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Chronische Autoimmunhepatitis


Chronische Autoimmunhepatitis - eine fortschreitende chronische Lebererkrankung, die durch Nekrose von Leberzellen (Hepatozyten), Entzündung und Fibrose des hepatischen Parenchym mit der schrittweisen Entwicklung von Leberzirrhose und Leberversagen, schwerer Immunstörungen gekennzeichnet ist, und auch ausgedrückt extrahepatischen Manifestationen und ein hoher Grad der Aktivität des Prozesses. aktive Jugendzirrhose, Hepatitis lupoide, subakute Hepatitis, subakute Lebernekrose und andere: Die medizinische Literatur ist unter verschiedenen Namen beschrieben.

Auf der Autoimmunursprung der Hepatitis gibt das Vorhandensein der Autoantikörper und geäußert extrahepatischen Erscheinungsformen an. Aber diese Zeichen sind nicht immer eingehalten, und deshalb in allen Fällen von Hepatitis, wenn Virusinfektion ausgeschlossen, Erbkrankheiten, Stoffwechselstörungen und die Wirkung von lebertoxischen Substanzen idiopathische Hepatitis diagnostiziert. Der Grund für diese Hepatitis bleibt oft unklar (wahrscheinlich sind viele von ihnen autoimmuner Natur). Frauen bekommen 8 Mal häufiger Autoimmunhepatitis als Männer. Die Krankheit tritt hauptsächlich bei Mädchen und jungen Frauen im Alter von 15 bis 35 Jahren auf.

Ätiologie

Die Ätiologie der Krankheit ist nicht klar. Wahrscheinlich haben Patienten eine erbliche Veranlagung für Autoimmunkrankheiten, und selektive Leberschäden sind mit der Einwirkung äußerer Faktoren (verschiedene hepatotoxische Substanzen oder Viren) verbunden. Es gibt Fälle der Entwicklung von chronischer Autoimmunhepatitis nach akuter viraler Hepatitis A oder akuter viraler Hepatitis B.

Die autoimmune Natur der Krankheit wird bestätigt durch:

  • Prävalenz im inflammatorischen Infiltrat von CD8-Lymphozyten und Plasmazellen;
  • das Vorhandensein von Autoantikörpern (antinukleäre, thyreostatische, glatte Muskel- und andere Autoantigene);
  • hohe Prävalenz in Patienten und ihre Verwandten anderer Autoimmunerkrankungen (z.B. chronischer lymphatischer Thyroiditis, rheumatoide Arthritis, autoimmune hämolytische Anämie, Colitis ulcerosa, chronische Glomerulonephritis, insulinabhängiger Diabetes mellitus, Sjögren-Syndrom);
  • Nachweis von HLA-Haplotypen im Zusammenhang mit Autoimmunerkrankungen bei Patienten (z. B. HLA-B1, HLA-B8, HLA-DRw3 und HLA-DRw4);
  • Wirksamkeit der Therapie mit Glukokortikoiden und Immunsuppressiva.

Pathogenese

Die Krankheit ist mit primären Störungen des Immunsystems verbunden, was sich in der Synthese von antinukleären Antikörpern, Antikörpern gegen glatte Muskeln (insbesondere Actin), verschiedenen Bestandteilen der Lebermembran und löslichem Leberantigen manifestiert. Neben genetischen Faktoren ist oft die auslösende Rolle von hepatotropen Viren oder hepatotoxischen Wirkstoffen für den Ausbruch der Erkrankung wichtig.

Bei der Pathogenese von Leberschäden spielt eine wichtige Rolle die Wirkung von Immunlymphozyten auf die Hepatozyten als Manifestation der antikörperabhängigen Zytotoxizität. Einzelne provozierende Faktoren, genetische Mechanismen und Details der Pathogenese wurden nicht ausreichend untersucht. Primäre Erkrankungen des Immunsystems bei Autoimmunhepatitis bestimmen die generalisierte Art der Krankheit und das Vorhandensein einer Vielzahl von extrahepatischen Manifestationen, die systemischen Lupus erythematodes ähneln kann (daher der alte Name - „lupoide Hepatitis“).

Der Nachweis von Autoantikörpern wirft interessante Fragen zur Pathogenese der Autoimmunhepatitis auf. Patienten beschrieben antinukleäre Antikörper, anti-glatte Muskulatur (Antikörper gegen Actin) Antikörper mikrosomalen asialoglikoproteidov ( „hepatische Lectin“), und Antikörper zu dem anderen Membran hepatische Antigene löslich und Antikörpern an Rezeptoren Lebermikrosnierenantigene, Antikörper-Antigene Proteine ​​von Hepatozyten. Einige dieser Antikörper sind von diagnostischer Bedeutung, aber ihre Rolle in der Pathogenese der Krankheit ist unklar.

Extrahepatische Manifestationen (Arthralgie, Arthritis, Haut allergische Vaskulitis und Glomerulonephritis) aufgrund beeinträchtigter humorale Immunität - offenbar ist die Ablagerung von Immunkomplexen in den Gefäßwänden durch Komplement-Aktivierung gefolgt zirkulierenden, die zu Entzündungen und Gewebeschäden führt. Wenn Virushepatitis Immunkomplexe von Antigenen von Viren zirkuliert, ist die Art von Immunkomplexen bei Autoimmun chronischer Hepatitis zirkulierenden ist nicht installiert.

In Abhängigkeit von der Prävalenz verschiedener Autoantikörper werden drei Arten von Autoimmunhepatitis unterschieden:

  • Bei Typ I werden antinukleäre Antikörper und exprimierte Hyperglobulinämie nachgewiesen. Es tritt bei jungen Frauen auf und ähnelt systemischem Lupus erythematodes.
  • In Typ II werden Antikörper gegen mikrosomale Antigene der Leber und der Nieren (anti-LKM1) in Abwesenheit von antinukleären Antikörpern nachgewiesen. Es kommt häufig bei Kindern vor und kommt am häufigsten im Mittelmeer vor. Einige Autoren unterscheiden 2 Varianten der chronischen Autoimmunhepatitis Typ II: Typ IIa (eigentlich Autoimmun) kommt häufiger bei jungen Frauen aus Westeuropa und Großbritannien vor; es ist gekennzeichnet durch Hyperglobulinämie, hohen anti-LKM1-Titer und Verbesserung in der Behandlung von Glucocorticoiden; - Typ IIb ist mit Hepatitis C assoziiert und kommt häufiger bei älteren Menschen im Mittelmeer vor; Die Menge an Globulinen ist normal, der anti-LKM1-Titer ist niedrig und Interferon alfa wird erfolgreich zur Behandlung verwendet.
  • In Typ III gibt es keine antinukleären Antikörper und Anti-LKM1, aber Antikörper gegen lösliches hepatisches Antigen werden gefunden. In der Regel sind sie krank mit Frauen, und das klinische Bild ist das gleiche wie in der chronischen Autoimmunhepatitis Typ I.

Morphologie

Eines der wichtigsten morphologischen Anzeichen einer chronischen Autoimmunhepatitis ist die portale und periportale Infiltration unter Einbeziehung der Parenchymzellen. In einem frühen Krankheitsstadium wird eine große Anzahl von Plasmazellen nachgewiesen, in den Feldern von Fibroblasten und Fibroblasten ist die Integrität der Grenzplatte gebrochen.

Foci-Nekrose von Hepatozyten und dystrophische Veränderungen werden oft gefunden, deren Schweregrad sogar innerhalb eines einzelnen Lobulus variieren kann. In den meisten Fällen besteht eine Verletzung der lobulären Struktur der Leber mit übermäßiger Fibrogenese und der Bildung von Leberzirrhose. Die Bildung einer makronodulären und mikronodulären Leberzirrhose ist möglich.

Nach den Befunden der Mehrheit der Autoren, die Zirrhose hat die Merkmale macronodular gewöhnlich und wird oft auf dem Hintergrund der ungedämpften Aktivität des entzündlichen Prozesses gebildet. Veränderungen in Hepatozyten werden durch hydropische, seltener Fettdystrophie dargestellt. Periportale Hepatozyten können glanduläre (glanduläre) Strukturen, sogenannte Rosetten, bilden.

Symptome

Die reichste klinische Symptomatologie und der schwere Verlauf der Krankheit sind charakteristisch für Autoimmunhepatitis. Es gibt verschiedene dyspeptische, asthenovegetative Syndrome in verschiedenen Kombinationen, sowie Manifestationen von "kleinen Leberversagen", Cholestase ist möglich.

Erste klinische Manifestationen zu unterscheiden von den Patienten mit chronischen Virushepatitis: Schwäche, Durchfall-Erkrankungen, Schmerzen im rechten oberen Quadranten. Alle Patienten entwickeln eine intensive Gelbsucht. Bei einigen Patienten im frühen Krankheits ergab extrahepatic Symptome: Fieber, Schmerzen in Knochen und Gelenken, hämorrhagischen Ausschlag auf der Haut der Beine und Füße, Tachykardie, erhöhte ESR auf 45-55 mm / Stunde - die manchmal als Grund dient zur Fehldiagnose systemischen Lupus erythematodes Rheuma, Myokarditis, Thyreotoxikose.

Das Fortschreiten der Hepatitis geht einher mit einer Zunahme der Schwere des Zustands der Patienten und ist gekennzeichnet durch fortschreitende Gelbsucht; Fieber, erreicht 38-39 ° C und kombiniert mit einem Anstieg der ESR bis zu 60 mm / h; Arthralgie; wiederkehrende Purpura, manifeste hämorrhagische Eruptionen; Knoten Erythem und andere.

Chronische Autoimmunhepatitis ist eine systemische Erkrankung. Alle Patienten diagnostiziert mit Störungen des endokrinen Systems: Amenorrhoe, Hirsutismus, Akne und Dehnungsstreifen auf der Haut - die Niederlage der serösen Häute und der inneren Organe: Pleuritis, Myokarditis, Colitis ulcerosa, Glomerulonephritis, Iridozyklitis, Läsionen der Schilddrüse. Charakteristische pathologische Veränderungen im Blut: hämolytische Anämie, Thrombozytopenie, - generalisierte Lymphadenopathie. Einige Patienten entwickeln pulmonale und neurologische Störungen mit Episoden von "kleinem" Leberversagen. Die hepatische Enzephalopathie entwickelt sich erst im Endstadium.

Alle Patienten erfahren eine Erhöhung des Bilirubinspiegels (bis zu 80-160 μmol / l), der Aminotransferasen und des Proteinstoffwechsels. Hypergammaglobulinämie erreicht 35-45%. Gleichzeitig wird eine Hypalbuminämie von weniger als 40% und eine Verzögerung der Retention von Bromsulfalein nachgewiesen. Thrombozytopenie und Leukopenie entwickeln sich in den späten Stadien der Krankheit. Bei 50% der Patienten werden LE-Zellen, ein antinukleärer Faktor, Gewebeantikörper gegen glatte Muskeln, die Magenschleimhaut, Leberröhrenzellen und Leberparenchym nachgewiesen.

Aktuell

Die chronische Autoimmunhepatitis ist häufig gekennzeichnet durch einen ständig wiederkehrenden Verlauf, eine rasche Bildung von Leberzirrhose und die Entwicklung einer Leberinsuffizienz. Exazerbationen treten häufig auf und sind begleitet von Gelbsucht, Fieber, Hepatomegalie, hämorrhagischem Syndrom usw. Die klinische Remission geht nicht mit einer Normalisierung biochemischer Parameter einher. Wiederholte Exazerbationen treten bei weniger schweren Symptomen auf. Einige Patienten verursachen können andere Symptome von Autoimmunleberläsionen - primär biliäre Zirrhose und (oder), primär sklerosierende Cholangitis, der Grunde gibt die Patienten der Gruppe von Personen aus Kreuz (Überlappung) Syndrom leiden, umfassen.

Milde Formen der Krankheit, wenn erkannt Biopsie gestuft nur Nekrose, Nekrose brück und nicht selten geht in Zirrhose; Spontane Remissionen im Wechsel mit Exazerbationen beobachtet werden. In schweren Fällen (etwa 20%), wenn Aminotransferase-Aktivität mehr als 10-mal höher als normal, eine deutliche Hyperglobulinämie, wie durch Biopsie Brücken und multilobulär Zirrhose nachgewiesen, Nekrose und Zeichen, auf 40% der unbehandelten Patienten stirbt innerhalb von 6 Monaten.

Die ungünstigsten prognostischen Anzeichen sind der Nachweis von multilobulärer Nekrose in frühen Stadien der Erkrankung und Hyperbilirubinämie, die seit Beginn der Behandlung 2 Wochen oder länger andauert. Todesursachen - Leberversagen, Leberkoma, andere Komplikationen der Leberzirrhose (z. B. Blutung aus Krampfadern) und Infektion. Vor dem Hintergrund einer Leberzirrhose kann sich ein Leberzellkarzinom entwickeln.

Diagnose

Laborforschung. Definiert in verschiedenen Kombinationen Labor Manifestationen von cytolytischen und mesenchymalen entzündliches, selten - Cholestasesyndromen. Für Autoimmunhepatitis typischerweise ausgeprägter Anstieg der Gamma-Globulin und IgM, sowie verschiedene ELISA-Nachweis-Antikörper: anti-nukleäre und auf die glatte Muskulatur gerichtet, das lösliche Antigen hepatische, renale und hepatische mikrosomale Fraktion. Viele Patienten mit Autoimmunhepatitis haben LE-Zellen und einen antinukleären Faktor bei niedrigem Titer.

Instrumentelle Diagnostik. Wenden Sie Ultraschall (Ultraschall), Computertomographie, Szintigraphie an. Eine obligatorische Biopsie der Leber ist notwendig, um den Grad der Expression und den Charakter der morphologischen Veränderungen zu bestimmen.

Die Diagnose. Führende klinische Syndrome werden identifiziert, extrahepatische Manifestationen der Krankheit sind indiziert, falls erforderlich - der Grad der hepatisch-zellulären Dysfunktion bei Child-Pugh.

Formulierungsbeispiel Diagnose: chronische Autoimmunhepatitis mit bevorzugt mesenchymalen-zytolytische und entzündlichen Syndromen, akuter Phase immuner Thyroiditis, Polyarthralgie.

rheumatoide Arthritis und systemischem Lupus erythematosus, die klinischen Manifestationen von denen ein (Arthritis, Arthralgie, Pleura-Läsionen, Leber und Niere) Fehldiagnose führen können - Differentialdiagnose von chronischer viraler Hepatitis und Autoimmunhepatitis, Zirrhose der Leber ist mit Bindegewebserkrankungen durchgeführt.

  • Rheumatoide Arthritis, im Gegensatz zu einem chronischen Virushepatitis - chronischer systemischer symmetrischer Gelenkerkrankung mit der Gegenwart von Rheumafaktoren im Blut. Bei der rheumatoiden Arthritis zeigen bilateral symmetrischen Verlust von metacarpophalangeal, proximalen Interphalangealgelenk, metatarsophalangeal und andere. Joints mit periartikulären Osteoporose, Gelenkerguß in drei Bereichen, Erosion und Knochenentkalkung. Es gibt extraartikulären Manifestationen: rheumatoide Knötchen auf der Haut, Myokarditis, Pleuraerguss. Die Leberfunktion ist normalerweise normal.
  • Systemischer Lupus erythematodes - eine chronische systemische Erkrankung unbekannter Ätiologie, die durch Hautläsionen gekennzeichnet ist: Erythem an den Wangen und in den Rücken der Nase (Schmetterling), discoid Läsionen von Erythem. Viele Patienten entwickeln fokale oder diffuse ZNS-Veränderungen, Depression, Psychose, Hemiparese, usw., - Herzkrankheit :. Myokarditis und Perikarditis - und Niere: fokale und diffuse Nephritis. Im Blut werden hypochrome Anämie, Leukozytose, erhöhte ESR, LE-Test, antinukleäre Antikörper nachgewiesen.
  • Leberzirrhose ist das Ergebnis chronischer Virushepatitis und zeichnet sich durch eine Verletzung der lobularen Struktur mit Bildung von Pseudoduten aus. Das klinische Bild der Erkrankung manifestiert sich im Gegensatz zur viralen Hepatitis durch Syndrome der portalen Hypertension, der Parenchyminsuffizienz und des Hypersplenismus.
  • Primäre biliäre Zirrhose entwickelt sich während längerer Verletzung des Abflusses von Galle aus der Leber durch die Ausscheidungsorgane System, modifizierte granulomatösen entzündlichen Prozess, der die interlobulären Gallengänge auswirkt. Im Gegensatz zu Hepatitis führen biliäre Zirrhose klinische Symptome sind Juckreiz, Schmerzen in den Gliedmaßen während der späteren Stadien der Osteomalazie und Osteoporose mit Knochenbrüchen als Folge von Hypovitaminose D, Xanthomatose Palmen, Gesäß, Beinen. Die Krankheit führt zu Leberinsuffizienz oder Blutungen, die die Haupttodesursache von Patienten sind.
  • In einigen Fällen muss chronische virale Hepatitis von benigner Hyperbilirubinämie unterschieden werden: das Gilbert-Syndrom, das Dabbin-Johnson-Syndrom, das Rote, dessen Manifestationen oben beschrieben sind.

Behandlung

Die pathogenetische Therapie der Autoimmunhepatitis besteht im kombinierten Einsatz von Prednisolon und Azathioprin. Die Grundlage der Behandlung sind Glukokortikoide. Kontrollierte klinische Studien haben gezeigt, dass mit der Ernennung von Glukokortikoiden bei 80% der Patienten, die Zustand und Laborparameter verbessern, die morphologischen Veränderungen in der Leber abnehmen; Darüber hinaus ist das Überleben verbessert. Leider kann die Behandlung die Entwicklung einer Leberzirrhose nicht verhindern.

Das Medikament der Wahl für die Behandlung von chronischer Autoimmunhepatitis ist Prednisolon (Metaboliten in der Leber Prednison produziert), die ein breites Wirkungsspektrum aufweist, die alle Arten von Stoffwechsel beeinflusst und ausgeprägte entzündungshemmende Wirkung. Die Abnahme der Hepatitisaktivität unter dem Einfluss von Prednisolon ist auf direkte immunsuppressive und antiproliferative, antiallergische und antiexsudative Wirkung zurückzuführen.

Anstelle von Prednisolon kann Prednison verschrieben werden, was nicht weniger effektiv ist. Sie können mit einer Dosis von 20 mg / Tag beginnen, in den USA jedoch in der Regel mit 60 mg / Tag beginnen und innerhalb eines Monats die Dosis schrittweise auf eine Erhaltungsdosis von 20 mg / Tag reduzieren. Mit demselben Erfolg kann eine halbe Dosis Prednison (30 mg / Tag) in Kombination mit Azathioprin in einer Dosis von 50 mg / Tag verwendet werden; Die Dosis von Prednison innerhalb eines Monats wird schrittweise auf 10 mg / Tag reduziert. Mit diesem Schema für 18 Monate sinkt die Häufigkeit schwerer, lebensbedrohlicher Nebenwirkungen von Glucocorticoiden von 66 auf 20% und weniger.

Azathioprin hat immunsuppressive und cytostatische Wirkung, hemmt die Aktivität von wuchernden Klon von Immunzellen und eliminiert spezifische Entzündungszellen. Die Kriterien für die Bezeichnung der immunsuppressiven Therapie sind klinische Kriterien (Severe Hepatitis mit Gelbsucht und schweren systemischen Manifestationen), biochemische Kriterien (erhöhte Aminotransferase-Spiegel von mehr als 5-mal und der Höhe des Gamma-Globuline von über 30%), immunologische Kriterien (erhöhte Spiegel von IgG als 2000 mg / 100 ml, hohe Titer von Antikörpern, Muskel), morphologische Kriterien (Vorhandensein oder Brücken vielgestaltig Nekrose) zu glätten.

Es gibt zwei Schemata der immunsuppressiven Behandlung von Autoimmunhepatitis.

Das erste Schema. Die tägliche Anfangsdosis von Prednisolon ist 30-40 mg, die Dauer von 4-10 Wochen, durch eine allmähliche Abnahme von 2,5 mg pro Woche, bis eine Erhaltungsdosis von 10-15 mg pro Tag gefolgt. Die Dosisreduktion wird unter der Kontrolle von Indikatoren für die biochemische Aktivität durchgeführt. Wenn sich das Wiederauftreten der Krankheit mit einer Abnahme der Dosis entwickelt, wird die Dosis erhöht. Hormontherapie Supporting sollte langfristige (6 Monate bis 2 und manchmal 4 Jahre) durchgeführt werden, bis zum vollständigen klinischen und Labor und histologische Remission. Nebenwirkungen von Prednisolon und anderen Kortikosteroiden auftreten, während einer längeren Behandlung Ulzerationen des Magen-Darm-Trakt, Steroid-Diabetes, Osteoporose, Cushing-Syndrom und andere. Absolute Gegen die Verwendung von Prednisolon bei chronischen Autoimmunhepatitis fehlt. Relative Gegen kann Magengeschwür und Zwölffingerdarmgeschwür, schwere Hypertonie, Diabetes mellitus, chronisches Nierenversagen sein.

Das zweite Schema. Von Beginn der Behandlung der Hepatitis verschreiben Prednisolon in einer Dosis von 15-25 mg / Tag und Azathioprin in einer Dosis von 50-100 mg. Azathioprin kann ab dem Zeitpunkt der Reduktion der Prednisolondosis verabreicht werden. Das Hauptziel der kombinierten Therapie ist es, die Nebenwirkungen von Prednisolon zu verhindern. Die Erhaltungsdosis von Prednisolon beträgt 10 mg, Azathioprin - 50 mg. Die Dauer der Behandlung ist die gleiche wie bei Prednisolon allein.
Nebenwirkungen:

  • Von der Seite des Hämatopoiesesystems ist es möglich, Leukopenie, Thrombozytopenie, Anämie zu entwickeln; megaloblastische Erythrozytose und Makrozytose; in Einzelfällen - hämolytische Anämie.
  • Von der Seite des Verdauungssystems sind Übelkeit, Erbrechen, Anorexie, cholestatische Hepatitis, Pankreatitis möglich.
  • Einige Patienten entwickeln allergische Reaktionen: Arthralgie, Hautausschlag, Myalgie, Drogenfieber. Die Kombination von Azathioprin mit Prednisolon reduziert jedoch die toxische Wirkung von Azathioprin.

Monotherapie mit Azathioprin und die Einnahme von Glukokortikoiden jeden zweiten Tag sind unwirksam!

Die Behandlung hilft Patienten mit schwerer chronischer Autoimmunhepatitis. Bei mildem und asymptomatischem Fluss ist es nicht gezeigt, und die Notwendigkeit der Behandlung von milden Formen der chronischen aktiven Hepatitis wird nicht festgestellt. Nach ein paar Tagen oder Wochen der Behandlung verschwinden Müdigkeit und Unwohlsein, der Appetit verbessert sich und die Gelbsucht nimmt ab. Zur Verbesserung der biochemischen Parameter (Verringerung des Bilirubin- und Globulingehalts und Erhöhung des Albuminspiegels im Serum) sind Wochen oder Monate erforderlich. Die Aktivität der Aminotransferasen nimmt schnell ab, es kann jedoch keine Verbesserung festgestellt werden. Die Veränderung des histologischen Musters (Abnahme der Infiltration und Nekrose von Hepatozyten) wird noch später beobachtet, nach 6-24 Monaten.

Viele Experten haben die Verwendung von Leberwiederholungsbiopsie nicht empfehlen, um die Wirksamkeit der zukünftigen Behandlungsstrategien und Behandlungsmöglichkeiten, um zu bestimmen, während nur auf Laborforschung (Definition der Transaminasen) unter Berufung, aber bedenken Sie, dass diese Ergebnisse mit Vorsicht interpretiert werden sollen.

Die Behandlungsdauer sollte mindestens 12-18 Monate betragen. Auch bei einer deutlichen Verbesserung des histologischen Bildes, wenn nur die Zeichen einer leichten Hepatitis bestehen, kommt es bei 50% der Patienten nach dem Absetzen der Behandlung zu einem Rückfall. Daher verschreiben Sie in den meisten Fällen eine lebenslange Erhaltungstherapie mit Prednison / Prednisolon oder Azathioprin.

Im Allgemeinen kann der Inklusionskomplex Behandlung Leber- und Pankreaspräparate Multien- -. Kreon, mezim forte usw. Festalum 1 Kapsel dreimal täglich vor den Mahlzeiten für 2 Wochen auf Quartalsbasis. Es wird gezeigt, dass die Wirksamkeit von Ursofalk das Fortschreiten des Prozesses verlangsamt.

Bei Therapieversagen und Entwicklung von Zirrhose mit lebensbedrohlichen Komplikationen nur bedeutet, bleibt die Lebertransplantation, chronische Schübe der Autoimmunhepatitis in Posttransplantationsphase nicht beschrieben.

Prognose

Die Prognose für chronische Autoimmunhepatitis ist schwerwiegender als bei Patienten mit chronischer Virushepatitis. Die Krankheit schreitet schnell fort, Leberzirrhose wird gebildet, und viele Patienten sterben in Fällen von Leberversagen in 1-8 Jahren nach dem Ausbruch der Krankheit.

Die höchste Mortalität ergibt sich aus der frühesten und aktivsten Phase der Erkrankung, insbesondere bei persistierender Cholestase mit Aszites, Episoden von Leberkoma. Alle Patienten, die eine kritische Periode überstanden haben, entwickeln Leberzirrhose. Die durchschnittliche Lebenserwartung beträgt 10 Jahre. In einigen Fällen ist es möglich, eine stabilere Remission zu erreichen, und dann ist die Prognose günstiger.

Autoimmun-Hepatitis

1975 wurde D.P. Stevens und I.R. Mackai in der Gruppe der immunvermittelten Lebererkrankungen enthalten:
I. Chronische Autoimmunhepatitis:
1) autoimmun (lupoid)
2) bedingt durch HBV
3) medizinisch
4) kryptogen
II. primäre biliäre Zirrhose
III-kryptogene Leberzirrhose
E.M. Tareev basierend auf klinischen und epidemiologischen Beobachtungen als Autoimmunhepatitis als Variante der chronischen Autoimmun- Hepatitiden viraler Ätiologie, die bei Frauen häufiger ist, wird sie durch den Nachweis von HBsAg und seltenen preodladaniem paravirusnyh (Autoimmun-) Syndromen gekennzeichnet.

Klassifizierung von Autoimmunhepatitis
(durch das Profil von Serum-Autoantikörpern)

Autoantikörper, Erkannt bei chronischer Hepatitis verschiedener Ätiologien

ÄTIOLOGIE

AUTOANTISCH

ANA, SMA, Anti-Aktin-Antikörper

ANA, SMA, LKM-1, Anti-GOR

ANA, SMA, Anti-Aktin-Antikörper

Autoantikörper bei Autoimmunhepatitis

  • Die Verringerung des Titers oder das Verschwinden von Autoantikörpern ist mit verbesserten Laboruntersuchungen und histologischen Daten verbunden
  • der Titer von Autoantikörpern sowohl im ersten als auch im Verlauf der Erkrankung spiegelt nicht die Aktivität der Erkrankung und die Prognose wider

Allgemeines Schema der Pathogenese der Autoimmunhepatitis

Als wesentlicher Faktor in der Pathogenese der Autoimmunhepatitis wird eine genetische Prädisposition (Immunoreaktivität gegenüber Autoantigenen) in Betracht gezogen, die jedoch an sich nicht ausreicht.
Es wird vermutet, dass Trigger-Agenten (Trigger) benötigt werden, um den Prozess zu implementieren, unter denen Viren, Medikamente und andere Umweltfaktoren berücksichtigt werden.

Pathogenese der Autoimmunhepatitis

·Das Auftreten und die Beständigkeit von "verbotenen Klonen" von autoreaktiven Zellen

· Einfluss von Triggern, was zu einem Versagen der immunologischen Toleranz gegenüber Autoantigenen führt

- Hepatotrope Viren (A, B, C, D, E, G)

-nicht-hepatotrope Viren (EBV, HSV-I)

Autoimmunerkrankungen bei HCV-Infektion

  • ANA, SMA
  • LKM-1
  • Kryoglobuline
  • Anti-GOR-Virus-spezifische Antikörper gegen das COR-Epitop von Hepatozyten

Formen der chronischen Hepatitis

Chronische Virushepatitis

Mit der Persistenz des Virus und der untergeordneten Rolle von Autoimmunerkrankungen

Autoimmunreaktionen in Abwesenheit von Persistenz des Mittels, die jedoch die Rolle von Auslösern spielen können

Chronische Virushepatitis mit Autoimmunerkrankungen

Persistenz des Mittels verursacht Autoimmunkrankheiten (Autoantikörper)

Eine Variante der Autoimmunhepatitis ist eine Kombination aus chronischer Virushepatitis und Autoimmunhepatitis

Ausgeprägte Autoimmunreaktionen mit Persistenz des Mittels

Die Rolle von Medikamenten bei der Entwicklung von Autoimmunhepatitis

  • Ticrinophen (Diuretikum)
  • Nemolin (Behandlung von Multipler Sklerose)
  • Minocyclin (Behandlung von Akne)
  • Hydralazin (blutdrucksenkende Arzneimittel)

Anti-CYP1A2

  • Thienylsäure

Anti-CYP2C9

  • Halothan (Anästhesie)

Anti-CYP2E1

  • Antikonvulsiva

Anti-CYP3A

  • α-Interferon*

Klinische Merkmale der Autoimmunhepatitis

  • Die vorherrschende Niederlage der Frauen (M: F = 1: 4)
  • Bipolare Verteilung der Morbidität
  • Eine breite Palette von klinischen Manifestationen: von asymptomatischer zu schwerer, manchmal fulminanter Hepatitis mit oder ohne extrahepatische Manifestationen
  • wahrscheinlich spontane oder aufkommende Entwicklung in der Schwangerschaft, eine Abnahme der Aktivität der Krankheit (bis zur Remission)
  • Bei der ersten Untersuchung finden sich bei 25% der Patienten klinische Zeichen einer Leberzirrhose, wobei bei 85% der Patienten die erste Biopsie einer Leberzirrhose festgestellt wird.

Laborveränderungen bei Autoimmunhepatitis

  • Zytolyse, Cholestasesyndrom
  • Zytopenie
  • Eosinophilie
  • Coombs-positive hämolytische Anämie
  • LE-Zellentest
  • Hyper--Globulinämie
  • Erhöhen Sie die IgG-Spiegel
  • Erhöhte ESR
  • Autoantikörper (einschließlich RF)

Morphologische Veränderungen der Leber bei Autoimmunhepatitis

sind charakteristisch, aber nicht spezifisch

  • Chronische Hepatitis (in der Regel) ein hohes Maß an Aktivität (periportale Nekrose, Port-Portal oder Centroportal-Brücke Nekrose), seltener - portale oder lobuläre Hepatitis
  • überwiegend lymphozytäre Infiltration mit einer großen Anzahl von Plasmazellen
  • Steckdosen

Extrahepatische Manifestationen der Autoimmunhepatitis

  • Fieber
  • kutane Vaskulitis
  • Arthralgie und Arthritis
  • Myalgie
  • Polymyositis
  • Lymphadenopathie
  • Pneuvonitis
  • fibrosierende Alveolitis
  • primäre pulmonale Hypertonie
  • Rippenfellentzündung
  • Perikarditis
  • Myokarditis
  • Polyneuropathie
  • Hashimoto-Thyreoiditis
  • Basedow-Krankheit
  • Hypophysitis
  • mikroskopische Polyangiitis
  • ANCA-assoziierte schnell-progressive Glomerulonephritis
  • Glomerulonephritis
  • tubulointerstitielle Nephritis
  • Sjögren-Syndrom
  • Colitis ulcerosa
  • Zöliakie
  • Diabetes mellitus
  • Diabetes insipidus
  • hämolytische Anämie
  • idiopathische Thrombozytopenie
  • hypereosinophiles Syndrom
  • Vitiligo
  • febrile Pannikulitis
  • gemischte Bindegewebskrankheit
  • Antiphospholipidsyndrom

Ballroom Bewertungssystem für die Diagnose von Autoimmunhepatitis

Differentialdiagnose von Autoimmunhepatitis

  • Chronische Virushepatitis B: Vorhandensein von Serum- und Gewebemarker HBV
  • Chronische Virushepatitis C: Vorhandensein von Serum- und Gewebemarkern HCV
  • Wilson-Konovalov-Krankheit: Kaiser-Fleischner-Ring-Reduktion von Serum-Ceruloplasmin-Spiegel
  • Droge Hepatitis: Empfang von Oxyphenizat, Dopegit, Nitrofuranon, Isoniazid, Propylthiouracil
  • primäre biliäre Zirrhose: hohe AMA-Titer; manchmal nur mit Kortikosteroid-Therapie (Ineffektiv bei dieser Krankheit
  • primär sklerosierende Cholangitis: Ergebnisse der endoskopischen retrograden Cholangiographie
  • alkoholische Lebererkrankung: Anamnese, Zeichen von chronischem Alkoholismus, Leberbiopsie
  • nichtalkoholische Steatohepatitis: eine Leberbiopsie

Behandlung von Autoimmunhepatitis

  • Immunsuppressiva: Prednisolon (per os iili Pulstherapie) und / oder Azathioprin, Cyclosporin A, Cyclophosphamid, Tacrolimus, bkdesonid, Methotrexat (Burak K.W. et all J.Hepatol 1998; 29 (6): 990-993..)
  • Ursodesoxycholsäure
  • Orthotope Lebertransplantation. Indikationen für eine Lebertransplantation: Versagen auf die Behandlung ansprechen, kombiniert mit dem Nachweis von dekompensierter Zirrhose. 5-Jahres-Überlebensrate von 92% (in der Transplantations Rezidiv selten, hohe Rezidivrisiko Transplantation HLA DR3-negativen Spenderorgan HLA DR3-positiven Empfängers).

Standardbehandlung für Autoimmunhepatitis

  • Prednisolon 30-40 mg / Tag mit anschließender nach der Wirkung der Reduzierung der Dosis auf 15-10-5 mg / Tag.
  • Prednisolon 10-20 mg / Tag + Azathioprin 50-100 mg / Tag, gefolgt von der Wirkung der Verringerung der Dosis zu unterstützen (10-5 mg / Tag bzw. 50-25 mg / Tag).

Behandlung von Autoimmunhepatitis mit einem hohen Grad an Aktivität

30 mg - die erste Woche

60 mg - erste Woche

20 mg - die zweite Woche

40 mg - die zweite Woche

15 mg - 3 und 4 Wochen

30 mg - 3 und 4 Wochen

10 mg ist eine auffrischende Dosis

20 mg für eine lange Zeit

Azathioprin 50 mg ab der zweiten Woche

Kontrolle während der Therapie

Dauer der Behandlung

mindestens 2 Jahre vor der Remission wird nach allen Kriterien erreicht

Die Strategie der Behandlung von Patienten mit der Anwesenheit von Autoantikörpern und viralen Markern

Management von Patienten mit einer Kombination von Anzeichen von Autoimmunerkrankungen und aktiver Virusinfektion

  • Mit der Vorherrschaft von Autoimmun-oder viralen Komponenten, Immunsuppressiva oder antiviralen Medikamenten
  • In Fällen, in denen es schwierig ist, die vorherrschende Komponente zu bestimmen, wird empfohlen, die Behandlung mit Immunsuppressiva zu beginnen: Prednisolon wird in täglichen Dosen von 10-20 mg in Kombination mit Azathioprin 50 mg für 3-6 Monate verschrieben. Patienten mit schwerer Krankheit sind ratsam, Immunsuppressiva zu ernennen. Patienten, die keine Besserung erfahren, wird empfohlen, Medikamente mit Interferon einzunehmen.

Behandlung von Autoimmunhepatitis in der Zukunft

Immunadsorption (in der Säule - Antihuman IgG). Die Wirksamkeit der Methode wird am Beispiel der dilatativen Kardiomyopathie (Antikörper gegen Betta-Rezeptoren) gezeigt.

Behandlung von Autoimmunhepatitis mit Cyclosporin A
(2-3 mg / kg / Tag)

Voraussetzungen: Entwicklung von Nebenwirkungen von Glucocorticosteroiden und / oder Zytostatika. In 10% Autoimmunhepatitis ist refraktär zur Standardbehandlung.

Untersuchung der vorübergehenden Arbeitsunfähigkeit bei Lebererkrankungen

Temporäre Behinderung tritt in der aktiven Phase der Krankheit mit der Entwicklung von Komplikationen auf. Die Dauer hängt vom Stadium, dem Grad der Aktivität, der Schwere der Leberverletzungen, der portalen Hypertension, den systemischen Manifestationen, der Wirksamkeit der Behandlung ab. Im Durchschnitt, mit CVH (B, C, D) mit mäßiger Aktivität - 15-28 Tage, hohe Aktivität in 30-45 Tagen (bis zu 2-3 Monaten), mit Verschlimmerung in der Anfangsphase der CP 35-40 Tage; bereitgestellt - 60 Tage oder mehr.

K70.1 Alkoholische Hepatitis 26-35 Tage
K70.3 Alkoholische Leberzirrhose 36-40 Tage.
K73.0 Chronische aktive Hepatitis 40-45 Tage.
K74.3 PBC 60-90 Tage, ITU K74.6 Leberzirrhose 45-60 Tage.

Kontraindizierte Arten und Bedingungen der Arbeit:
Arbeiten im Zusammenhang mit schwerer körperlicher Belastung, hoher vorherbestimmter Rate, erzwungener Körperhaltung, Vibration, Exposition gegenüber toxischen Stoffen, hohen oder niedrigen Temperaturen.

Hinweis für das Senden von Patienten an das ITU-Büro:
- fortschreitende Art des Verlaufs der Krankheit; - ausgeprägte Verletzungen der Leber und der portalen Hypertension, die die Einschränkung des Lebens verursachen; -Die Attraktivität von Patienten in rationaler Beschäftigung

Die erforderliche Mindestumfrage für das ITU-Büro:
- Blut, Urin - EKG, R OGC - b / x Blut AST, ALT, AP, GGT, Cholesterin, Bilirubin, Protein und Proteinfraktion, Fibrinogen, PTI, Zucker, Kreatinin - US BIO - Leber und Milz-Scans. - EFGDS - Leberelastometrie - Leberbiopsie (nach Indikationen)

Behinderung Kriterien:
Stadium, Art des Verlaufs, Häufigkeit der Exazerbationen, Aktivitätsgrad, Remissionsdauer, Grad der Leberfunktionsstörung, Schweregrad der extrahepatischen Läsionen, Schwere der portalen Hypertension und Hypersplenismus; soziale Faktoren

III Gruppe von Behinderung - Patienten CG 2. Stufe langsam progredienten Verlauf mit Exazerbationen 1-2 mal pro Jahr, mäßige Leberinsuffizienz - CG Patienten im Stadium Zirrhose (Klasse A Child-Pugh), Exazerbation von 1-2 mal pro Jahr, milde Leberfunktionsstörungen nicht Syndrom von hypersplenism ohne hämorrhagische Manifestationen ausgesprochen, FL zweite Stufe -Works in Arten und Beschäftigungsbedingungen kontra, wegen der Notwendigkeit, auf einem anderen Arbeitsplatz zu übertragen.

II Gruppe der Behinderung - CG Patienten 2 und 3 Stufen mit Unterbrechungen - rezidivierender Verlauf mit Exazerbationen 3-4 mal pro Jahr, ausgedrückt menschliche Leber und extrahepatischen Manifestationen - CG Patienten bei Leberzirrhose Stufe (Klasse B nach Child-Pugh) Peaking 3-4 mal pro Jahr, Manifestationen des Syndroms des Hypersplenismus, Stadium 2 EP.
Den Patienten kann empfohlen werden, unter Verwendung von Hilfstechniken unter speziell geschaffenen Bedingungen (zu Hause) zu arbeiten. Fonds oder mit Hilfe von anderen.

Ich Gruppe von Behinderung
- Schritt 3 Patienten schnell fortschreitende rezidivierender Verlauf hCG kontinuierlich mit einer Aktivität von 3 Grad, die Entwicklung einer schweren Leberversagen, systemische Läsionen - CG Patienten im Stadium Zirrhose (Klasse C Child-Pugh) mit schwerer Leberfunktion hypersplenism Syndrom, EP 3- 4 Stufen.

Der Arzt ist eine Gastroenterologin Nadezhda Nikolaeva.

Autoimmune Hepatitis - Ursachen und Pathogenese

Die Ursache der Autoimmunhepatitis ist unbekannt. Immunveränderungen sind offensichtlich. Die Konzentrationen von y-Globulin im Serum sind extrem hoch. Positive Ergebnisse des LE-Zelltests bei etwa 15% der Patienten führten zur Entstehung des Begriffs "lupoide Hepatitis". Gewebeantikörper werden in einem signifikanten Anteil von Patienten gefunden.

Chronische ( „lupoide“), Hepatitis und klassische systemischer Lupus erythematodes Krankheit ist nicht identisch, weil der klassische Lupus selten irgendwelche Veränderungen in der Leber beobachtet. Darüber hinaus gibt es im Blut von Patienten mit systemischem Lupus erythematodes keine Antikörper gegen glatte Muskeln und Mitochondrien.

In der Pathogenese von Autoimmunhepatitis Bedeutung gehört Defekte der Immunregulation, insbesondere Reduktion von Suppressor-T-Lymphozyten-Funktion und Aussehen der verschiedenen Autoantikörper. Diese Antikörper werden auf der Membran von Hepatozyten fixiert ist, schafft damit Voraussetzungen für die Entwicklung von antitelozavisi-Mykh zytotoxische Reaktionen, die die Leber schädigen und die Entwicklung von Immunentzündung verursachen.

Immunmechanismen und Autoantikörper

Die chronische Autoimmunhepatitis ist eine Erkrankung mit beeinträchtigter Immunregulation, die durch einen Defekt von (regulatorischen) Suppressor-T-Zellen repräsentiert wird. Die Folge davon ist die Produktion von Autoantikörpern gegen die Oberflächenantigene der Hepatozyten. Es ist nicht bekannt, ob der Defekt im Immunregulationsapparat primär ist oder eine Folge der erworbenen Veränderungen in der antigenen Gewebestruktur ist.

Die mononukleäre Infiltration in der Portalzone besteht aus B-Lymphozyten und T-Helfern mit relativ seltenen zytotoxischen / Suppressorzellen. Dies korreliert mit der Ansicht, dass die antikörperabhängige Zytotoxizität der Haupteffektormechanismus ist.

Die Patienten haben durchweg hohe zirkulierende Antikörper gegen das Masernvirus. Dies liegt wahrscheinlich an der Überfunktion des Immunsystems und nicht an der Reaktivierung des persistenten Virus.

Die Art des Zielantigen-Targets der Hepatozytenmembran soll bestimmt werden. Ein mögliches Antigen, das Lebermembranprotein (LMP), scheint eine signifikante Rolle beim Auftreten von Stufennekrosen zu spielen. Zellvermittelte Immunität gegenüber Membranproteinen wurde nachgewiesen. Die peripheren Blut-T-Zellen, die in Bezug auf die Lebermembranen aktiviert werden, können für einen Autoimmunangriff bei chronischer Hepatitis wichtig sein.

Serum von Patienten zeigt eine große Anzahl von Autoantikörpern. Ihre Rolle in der Pathogenese und im Verlauf der Krankheit ist unbekannt, aber sie haben einen großen diagnostischen Wert. Es gibt keinen offensichtlichen Beweis dafür, dass Antikörper gegen zelluläre Antigene einen Autoimmunangriff unabhängig vermitteln können.

Antinukleäre Antikörper Es gibt ungefähr 80% der Patienten im Serum. Homogene (diffuse) und "gesprenkelte" Bilder der Immunofluoreszenz sind gleichwertig. Das "gesprenkelte" Muster tritt häufiger bei jungen Patienten mit hohen Serumtransaminasen auf.

Inhalt doppelsträngige DNA erhöht bei allen Arten von chronischer Hepatitis, und die höchsten Titer werden bei Patienten mit Autoimmunhepatitis beobachtet, in denen es nach Kortikosteroidtherapie verschwindet. Dies ist eine unspezifische Manifestation der entzündlichen Aktivität.

Antikörper gegen glatte Muskeln (Aktin) sind bei etwa 70% der Patienten mit Autoimmunhepatitis vorhanden und werden bei etwa 50% der Patienten mit PBC gefunden. Bei niedrigen Titern werden sie auch bei akuter Hepatitis A und B oder infektiöser Mononukleose nachgewiesen. Titern größer als 1:40 identifiziert seltene Ausnahme einer Autoimmun chronische Hepatitis Typ I. Antikörper gehören zur Klasse IgM, Antigen - zu S-Aktin der glatten Muskulatur und Skelett. Es ist auch in der Zellmembran und im Zytoskelett der Leberzelle vorhanden. Folglich kann das Auftreten von Antikörpern gegen glatte Muskeln als eine Folge einer Schädigung der Leberzellen angesehen werden.

Antikörper gegen den humanen Asialoglycoprotein-Rezeptor. Das Antigen ist eine Komponente eines spezifischen Leberproteins (LSP). Seine Anwesenheit ist eng mit Entzündung und Hepatitis-Aktivität verbunden.

Antimitochondriale Antikörper, In der Regel fehlen sie oder ihre Titel sind sehr niedrig.

Wie bei anderen Autoimmunerkrankungen dominieren Frauen bei den Patienten (8: 1). Die Krankheit kann familiär sein.

Effektor-T-Lymphozyten erkennen das Antigen nur dann, wenn es sich um autologe HLA-Moleküle auf der Oberfläche geschädigter Hepatozyten handelt. Die Interaktion zwischen HLA-Molekülen, antigenen Peptiden im Bereich ihres Bettes und T-Zell-Rezeptoren ist entscheidend. Einige Allele an HLA-Loci weisen auf eine Prädisposition von Individuen für die entsprechende Krankheit hin. Nur Prädisposition wird vererbt, und nicht wirklich eine Krankheit, die von einem Antigen "ausgelöst" werden kann.

Der Haupthistokompatibilitätskomplex (MHC) befindet sich auf dem kurzen Arm des Chromosoms 6. Die Gene der MHC-Klasse I und II sind hochpolymorph. Die Autoimmunhepatitis Typ I bei Vertretern der weißen Rasse ist mit HLA-A1-B8-DR3 oder mit HLA-DR4 assoziiert. In Japan ist die Krankheit hauptsächlich mit HLA-DR4 assoziiert. Informationen zur Autoimmunhepatitis Typ II sind begrenzt. Die Analyse der hypervariablen Region von HLA-Klasse II zeigte, dass Kaukasiern entscheidend für das Auftreten von Autoimmunhepatitis Typ I ist das Lysin an Position 71, während die japanische Taste 13 wichtig ist.

Gene, die für Komplement kodieren, sind ebenfalls polymorph und als HLA-Klasse-III-Gene bekannt. Das C4A-QO-Allel von Klasse-III-HLA ist bei Autoimmunhepatitis Typ I und II deutlich erhöht. In Zukunft kann HLA-Typisierung verwendet werden, um die Prädisposition für Autoimmun chronische Hepatitis zu bestimmen. Für einen weiteren Fortschritt ist es jedoch wesentlich, die Art des antigenen Peptids im HLA-Lymphozytenbett zu klären.

Morphologische Veränderungen in der Leber

Das morphologische Bild entspricht einer schweren chronischen Hepatitis. Die Aktivität des Prozesses ist ungleich ausgedrückt, und einige Bereiche können praktisch normal sein.

In Zone 1 sind Zellinfiltrate, hauptsächlich von Lymphozyten und Plasmazellen, die zwischen den Leberzellen eindringen, sichtbar. Die intensive Bildung von Partitionen isoliert Gruppen von Leberzellen in Form von Rosetten. Fat Dystrophie fehlt. Sie können die Kollapszonen sehen. Das Bindegewebe wird in das Parenchym eingeführt. Zirrhose entwickelt sich schnell, in der Regel makronoduläre Typ. Offensichtlich entwickeln sich chronische Hepatitis und Zirrhose fast gleichzeitig.

Mit der Zeit nimmt die Aktivität des Prozesses ab, die Zellinfiltration und die Anzahl der Stufennekrosen nimmt ab, das fibröse Gewebe wird dichter. Bei der Autopsie in weit entfernten Fällen wird ein Bild von inaktiver Zirrhose bemerkt. In den meisten Fällen ermöglicht eine gründliche Suche jedoch die Identifizierung von Stufenhälsen an der Peripherie von Knoten und die Bildung von Rosetten.

Obwohl Entzündung und Nekrose vollständig während Entlastungen verschwinden und die Krankheit für verschiedene Zeitintervalle inaktiv bleibt, ist die Regeneration unzureichend, weil perilobulyarnaya architektonische zur Normalität zurückkehrt nicht, und das Muster des Schadens erkannt wird, und zu einem späteren Zeitpunkt.

Zu Beginn der Erkrankung entwickelt sich die Zirrhose nur bei einem Drittel der Patienten, tritt jedoch in der Regel innerhalb von 2 Jahren nach ihrem Auftreten auf. Wiederholte Episoden von Nekrose gefolgt von Stroma-Kollaps und Fibrose verschlimmern Zirrhose. Im Laufe der Zeit wird die Leber klein und unterliegt zirrhotischen Veränderungen.

Autoimmun-Hepatitis

Autoimmun-Hepatitis - chronische progressive hepatozelluläre Schäden, periportale Verfahren mit Anzeichen einer Entzündung oder breiter, Hypergammaglobulinämie und der Anwesenheit von Serum Leber-assoziierten Autoantikörpern. Klinische Manifestationen der Autoimmunhepatitis sind asthenovegetative Störungen, Ikterus, im rechten oberen Quadranten Schmerzen, Hautausschlag, Hepatomegalie und Splenomegalie, Amenorrhoe bei Frauen, Gynäkomastie - Männer. Diagnose von Autoimmunhepatitis auf dem serologischen Nachweis von antinukleären Antikörpern (ANA) basiert, anti-Gewebe der glatte Muskulatur (SMA), Antikörper gegen Nieren- und Lebermikrosomen et al., Hypergammaglobulinämie erhöhte Titer von IgG, und eine Leberbiopsie. Grundlage für die Behandlung der Autoimmunhepatitis ist die immunsuppressive Therapie mit Glukokortikosteroiden.

Autoimmun-Hepatitis

In der Struktur der chronischen Hepatitis in der Gastroenterologie, autoimmune Leberschäden entfallen 10-20% der Fälle bei Erwachsenen und 2% bei Kindern. Frauen bekommen 8 Mal häufiger Autoimmunhepatitis als Männer. Der erste Altersgipfel der Inzidenz fällt auf das Alter von bis zu 30 Jahren, der zweite - für die Periode der Postmenopause. Der Verlauf der Autoimmunhepatitis ist schnell fortschreitend, wobei sich Leberzirrhose, portale Hypertension und Leberversagen, die zum Tod von Patienten führen, ziemlich früh entwickeln.

Ursachen von Autoimmunhepatitis

Die Fragen der Ätiologie der Autoimmunhepatitis wurden nicht ausreichend untersucht. Es wird angenommen, dass die Grundlage für die Entwicklung von Autoimmunhepatitis ist Verstrickung mit spezifischen Antigenen des Haupthistokompatibilitätskomplexes (HLA Person) - Allele DR3 oder DR4 wurden in 80-85% der Patienten festgestellt. Vermutlich Faktoren ausgelöst werden, wirken, um eine Autoimmunreaktion in genetisch anfälligen Individuen Triggern können Viren, Epstein-Barr, Hepatitis (A, B, C), Masern, Herpes (HSV-1 und HHV-6) sowie bestimmte Medikamente (z.B. Interferon ). Mehr als ein Drittel der Patienten mit Autoimmunhepatitis, werden identifiziert und anderen Autoimmunsyndrome - Thyreoiditis, Morbus Basedow, Synovitis, Colitis ulcerosa, Sjögren-Krankheit und andere.

Die Basis der Pathogenese von Autoimmunhepatitis ist Immunoregulation Mangel: Reduktion Subpopulation von T-Suppressor-Lymphozyten, die B-Zell-IgG und die Zerstörung der Membranen der Leberzellen zu unkontrollierter Synthese führt - Hepatozyten Erscheinungscharakteristik von Serumantikörpern (ANA, SMA, anti-LKM-l).

Arten von Autoimmunhepatitis

In Abhängigkeit von den gebildeten Antikörpern werden Autoimmunhepatitis I (Anti-ANA, Anti-SMA-positiv), II (Anti-LKM-1-positiv) und III (Anti-SLA-positiv) unterschieden. Jede der isolierten Arten der Krankheit ist durch ein besonderes serologisches Profil, Strömungsbesonderheiten, Antwort auf immunsuppressive Therapie und Prognose gekennzeichnet.

Autoimmun Typ I Hepatitis tritt mit der Bildung und Zirkulation von antinukleären Antikörpern (ANA) im Blut - in 70-80% der Patienten; Anti-Glattmuskel-Antikörper (SMA) in 50-70% der Patienten; Antikörper gegen das Zytoplasma von Neutrophilen (pANCA). Die Autoimmunhepatitis Typ I entwickelt sich oft im Alter von 10 bis 20 Jahren und nach 50 Jahren. Gekennzeichnet durch eine gute Reaktion auf die immunsuppressive Therapie besteht die Möglichkeit, auch nach Abschaffung der Kortikosteroide in 20% der Fälle eine stabile Remission zu erreichen. In Abwesenheit einer Behandlung innerhalb von 3 Jahren wird eine Zirrhose gebildet.

Bei der Autoimmunhepatitis Typ II sind bei 100% der Patienten Antikörper gegen Leber- und Nierenmikrosomen vom Typ 1 (Anti-LKM-1) im Blut vorhanden. Diese Form der Erkrankung entwickelt sich in 10-15% der Fälle von Autoimmunhepatitis hauptsächlich im Kindesalter und ist durch eine hohe biochemische Aktivität gekennzeichnet. Autoimmunhepatitis Typ II ist resistenter gegen Immunsuppression; wenn Drogen zurückgezogen werden, tritt häufig ein Rückfall auf; Zirrhose entwickelt sich 2-mal häufiger als in Autoimmunhepatitis Typ I.

Bei Autoimmunhepatitis werden Typ-III-Antikörper gegen lösliches Leber- und Leber-Pankreas-Antigen (Anti-SLA und Anti-LP) gebildet. Sehr häufig zeigt dieser Typ ASMA, Rheumafaktor, antimitochondriale Antikörper (AMA), Antikörper gegen Lebermembranantigene (AntiLMA).

Für Ausführungsformen, atypische Autoimmunhepatitis umfassen Quer Syndromen, die ebenfalls Symptome der primäre biliäre Zirrhose, primär sklerosierende Cholangitis, chronische virale Hepatitis umfassen.

Symptome einer Autoimmunhepatitis

In den meisten Fällen manifestiert sich die Autoimmunhepatitis plötzlich und in den klinischen Erscheinungsformen unterscheidet sich von der scharfen Hepatitis nicht. Anfangs tritt es mit schwerer Schwäche, Appetitlosigkeit, intensiver Gelbsucht, dem Auftreten von dunklem Urin auf. Dann, innerhalb weniger Monate, entfaltet sich die Autoimmunhepatitis-Klinik.

Seltener tritt die Krankheit allmählich ein; in diesem Fall überwiegen astovegetative Störungen, Unwohlsein, Schwere und Schmerz im rechten Hypochondrium, leichte Gelbsucht. Bei einigen Patienten beginnt die Autoimmunhepatitis mit Fieber und extrahepatischen Manifestationen.

Die Periode der entfalteten Symptome der Autoimmunhepatitis umfasst eine ausgeprägte Schwäche, ein Gefühl von Schwere und Schmerzen im rechten Hypochondrium, Übelkeit, Pruritus und Lymphadenopathie. Für Autoimmun-Hepatitis ist gekennzeichnet durch instabil, verschlimmert in Zeiten der Exazerbationen der Gelbsucht, eine Erhöhung der Leber (Hepatomegalie) und Milz (Splenomegalie). Ein Drittel der Frauen mit Autoimmunhepatitis entwickeln Amenorrhoe, Hirsutismus; Jungen können Gynäkomastie haben.

Typische Hautreaktionen: Kapillaritis, palmares und lupusartiges Erythem, Purpura, Akne, Teleangiektasien auf der Haut des Gesichts, des Halses und der Hände. Während der Exazerbationen der Autoimmunhepatitis können vorübergehende Aszites beobachtet werden.

Systemischen Manifestationen von Autoimmunhepatitis bezieht Migration schub Arthritis, die großen Gelenke betroffen sind, aber zu deren Verformung nicht führen. Oft tritt eine Autoimmunhepatitis in Verbindung mit Colitis ulcerosa, Myokarditis, Pleuritis, Perikarditis, Glomerulonephritis, Thyreoiditis, Vitiligo, insulinabhängiger Diabetes mellitus, Iridozyklitis, Sjögren-Syndrom, Cushing-Syndrom, fibrosierende Alveolitis, hämolytische Anämie.

Diagnose von Autoimmunhepatitis

Diagnostische Kriterien für eine Autoimmunhepatitis sind serologische, biochemische und histologische Marker. Nach internationalen Kriterien kann man in folgenden Fällen von Autoimmunhepatitis sprechen:

  • in der Anamnese gibt es keine Bluttransfusionen, die Aufnahme von hepatotoxischen Drogen, Alkoholmissbrauch;
  • im Blut gibt es keine Marker für eine aktive virale Infektion (Hepatitis A, B, C, etc.);
  • Der Gehalt an & ggr; -Globulinen und IgG übersteigt die normalen Werte 1,5 und mehr Male;
  • signifikant erhöhte Aktivität von AsT, AlT;
  • Antikörpertiter (SMA, ANA und LKM-1) für Erwachsene über 1:80; für Kinder über 1:20.

Eine Leberbiopsie mit einer morphologischen Untersuchung einer Gewebeprobe erlaubt es uns, ein Bild einer chronischen Hepatitis mit Anzeichen ausgeprägter Aktivität aufzuzeigen. Histologische Zeichen der Autoimmunhepatitis sind überbrückt oder Schritt Nekrose von Parenchym, lymphoide Infiltration mit einer Fülle von Plasmazellen.

Instrumentelle Studien (Ultraschall der Leber, MRT der Leber usw.) bei Autoimmunhepatitis haben keinen unabhängigen diagnostischen Wert.

Behandlung von Autoimmunhepatitis

Die pathogenetische Therapie der Autoimmunhepatitis besteht darin, eine immunsuppressive Therapie mit Glukokortikosteroiden durchzuführen. Dieser Ansatz ermöglicht es, die Aktivität von pathologischen Prozessen in der Leber zu verringern: Erhöhung der Aktivität von T-Suppressoren, Verringerung der Intensität von Autoimmunreaktionen, die Hepatozyten zerstören.

Typischerweise immunsuppressiven Therapie bei Autoimmunhepatitis durch Prednisolon oder Methylprednisolon in der Anfangsdosis von 60 mg (1. Woche), 40 mg (2. Woche), 30 mg (3-4 Wochen w) mit einer Reduzierung auf 20 mg in einer Instandhaltung Dosis. Die Abnahme der täglichen Dosis wird langsam durchgeführt, da die Aktivität des klinischen Verlaufs und die Höhe des Serum-Markers. Erhaltungsdosis des Patienten sollte auf die vollständige Normalisierung der klinischen, Labor- und histologischen Parameter genommen werden. Die Behandlung von Autoimmunhepatitis kann von 6 Monaten bis 2 Jahre dauern, und manchmal lebenslang.

Wenn die Monotherapie unwirksam ist, ist es möglich, die Autoimmunhepatitis Azathioprin, Chloroquin, Cyclosporin in das Behandlungsschema einzuführen. Bei Ineffektivität der immunsuppressiven Behandlung von Autoimmunhepatitis innerhalb von 4 Jahren, multiplen Rückfällen, Nebenwirkungen der Therapie, wird auch das Problem der Lebertransplantation angesprochen.

Prognose für Autoimmunhepatitis

In Ermangelung einer Behandlung für Autoimmunhepatitis schreitet die Krankheit stetig fort; Spontane Remissionen treten nicht auf. Das Ergebnis der Autoimmunhepatitis ist Zirrhose und Leberinsuffizienz; 5-Jahres-Überlebensrate nicht mehr als 50%. Mit Hilfe einer rechtzeitigen und gut durchgeführten Therapie kann bei der Mehrzahl der Patienten eine Remission erreicht werden; während die Überlebensrate für 20 Jahre mehr als 80% ist. Die Lebertransplantation führt zu Ergebnissen, die vergleichbar sind mit der medizinisch erreichten Remission: Eine 5-Jahres-Prognose ist bei 90% der Patienten günstig.

Autoimmunhepatitis nur möglich, Sekundärprävention, einschließlich regelmäßige Überwachung gastroenterologist (hepatologist), die Kontrolle der Leberenzyme, γ-Globulin-Gehalt, Autoantikörper oder rechtzeitige Wiederaufnahme der Therapie zu erlangen. Patienten mit Autoimmunhepatitis empfohlen schonende Behandlung mit Restriktions emotionalen und physischen Stress, Ernährung, die Entfernung von der prophylaktischen Impfung, die Begrenzung Medikamente.

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