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Autoimmun-Hepatitis


Die Autoimmunhepatitis ist eine sich progressiv entwickelnde Entzündung des Lebergewebes einer unverständlichen Ätiologie, die durch das Vorhandensein verschiedener Antikörper und Hypergammaglobulinämie im Serum charakterisiert werden kann.

In den Lebergeweben zeigt die histopathologische Untersuchung zumindest periportale Hepatitis (partielle (schrittweise) Nekrose und Borderline-Hepatitis). Die Krankheit schreitet schnell fort und führt zum Auftreten von Leberzirrhose, akutem Leberversagen, portaler Hypertension und Tod.


Aufgrund der Tatsache, dass die pathognomonischen Symptome der Krankheit fehlen, für die Diagnose von Autoimmunhepatitis sollte virale chronische Hepatitis ausgeschlossen wird, Mangel an Alpha-Antitrypsin-Mangel, Wilson-Krankheit, arzneimittelinduzierte Hepatitis, alkoholischer Hepatitis, Hämochromatose und nicht-alkoholische Fettlebererkrankung und andere Autoimmunerkrankungen, wie zum Beispiel biliäre primäre Zirrhose, sklerosierende primäre Cholangitis und autoimmune Cholangitis. Eine detaillierte Anamnese, die Durchführung einiger Labortests und eine hochqualifizierte Untersuchung histologischer Faktoren ermöglichen es, in den meisten Fällen die richtige Diagnose zu stellen.


Seltsamerweise ist die Ätiologie dieser Krankheit noch nicht geklärt. Die Autoimmunhepatitis ist eine seltene Krankheit, die nicht typisch für Nordamerika und Europa ist, wo die Inzidenz etwa 50-200 Fälle pro 1.000.000 Menschen beträgt. Laut nordamerikanischen und europäischen Statistiken machen Patienten mit Autoimmunhepatitis etwa 20% aller Patienten mit chronischer Hepatitis aus. In Japan wird die Krankheit in 85% der Fälle von Hepatitis diagnostiziert.

Was passiert bei der Entwicklung von Autoimmunhepatitis?

Die häufigste Erkrankung betrifft junge Frauen. Das Verhältnis von Männern und Frauen unter den Patienten ist 1: 8. Hierzu Hepatitis ist mit vielen der Haupthistokompatibilitätskomplex-Antigenen (HLA, MHC in Menschen) durch eine extrem enge Beziehung gekennzeichnet, die in immunnoreguliruyuschih Prozessen beteiligt sind. Es sollte angemerkt werden, dass die Allele B14, DQ2, DR4, B8, AI, HLA DR3, C4AQ0 assoziiert sind. Es gibt Hinweise auf die Bedeutung der Mängel des Transkriptionsfaktors (genannt AIRE-1) in dem Auftreten von Autoimmunhepatitis (bekannt für seine Rolle bei der Entwicklung und Aufrechterhaltung der immunologischen Toleranz). Aufgrund der Tatsache, dass der YAG nicht alle oben erwähnten Träger Allele erlaubt als zusätzliche Triggerfaktoren entwickelt, die den Autoimmunprozess (Hepatitis-Viren A, B, C, Herpes (HHV-6, und HSV-1), reaktiven Metaboliten medikamentöser initiieren bedeutet, Epstein-Barr-Krankheit, etc.).

Das Wesen des pathologischen Prozesses ist auf ein Defizit der Immunregulation reduziert. Bei Patienten wird in den meisten Fällen eine Abnahme der T-Suppressorsubpopulation von Lymphozyten beobachtet, dann werden antinukleäre Antikörper gegen Lipoprotein und glatte Muskeln in Geweben und Blut gebildet. Häufiger Nachweis des LE-Zellphänomens mit der Anwesenheit von ausgeprägten extrahepatischen (systemischen) Läsionen, charakteristisch für roten systemischen Lupus, gab Anlass, diese Krankheit "lupoide Hepatitis" zu nennen.


Symptome einer Autoimmunhepatitis


Praktisch bei 50% der Patienten treten die ersten Symptome der Krankheit im Alter von 12-30 Jahren auf, das zweite Phänomen ist typisch für die postmenopausale Periode. Ungefähr 30% der Patienten entwickeln die Krankheit plötzlich und klinisch kann sie nicht von der akuten Form der Hepatitis unterschieden werden. Dies kann nicht einmal 2-3 Monate nach der Entwicklung des pathologischen Prozesses erfolgen. Bei einer Anzahl von Patienten entwickelt sich die Krankheit unmerklich: nach und nach wird die Schwere im rechten Hypochondrium empfunden. Von den ersten Symptomen gibt es systemische extrahepatische Manifestationen. Die Krankheit ist durch eine Kombination von Anzeichen von Immunstörungen und Leberschäden gekennzeichnet. In der Regel gibt es Splenomegalie, Hepatomegalie, Gelbsucht. Ein Drittel der Frauen hat Amenorrhoe. Ein Viertel aller Patienten mit Colitis ulcerosa auftritt, verschiedenen Hautausschlag, Perikarditis, Myokarditis, Thyreoiditis, verschiedene spezifische Geschwüre. In 5-8 erhöht sich die Gesamtaktivität von Aminotransferasen, Hypergammaglobulinämie, Disproteinämie und Sedimentveränderungen. Oft können positive serologische Tests, die LE-Zellen, Gewebe antiuklearnye Antikörper und Antikörper gegen die Magenschleimhaut, Nierenzellkanälen, glatte Muskelzellen, Schilddrüsen detektieren.


Zur Unterscheidung drei Arten von Nd, von denen jedem nicht nur einzigartig serologischem Profil besitzt, sondern auch Besonderheiten von natürlichem Fluss, und auch die Prognose und das Ansprechen auf herkömmliche immunsuppressive Therapie. Abhängig von den erkannten Autoantikörpern gibt es:

  • Typ 1 (Anti-ANA-positiv, Anti-SMA);
  • Geben Sie zwei ein (anti-LKM-1positive);
  • Geben Sie drei (Anti-SLA-positiv).


Der erste Typ ist durch zirkulierende antinukleäre Autoantikörper (ANA) in 75-80% der Patienten und / oder SMA (antigladkomyshechnyh Autoantikörper), in 50-75% der Patienten, oft in Kombination mit anti-neutrophilen cytoplasmatischen Autoantikörpern von p-Typ (Rânca) charakterisiert. Es kann sich in jedem Alter entwickeln, aber das typischste Alter ist 12-20 Jahre und die postmenopausale Periode. Fast 45% der Patienten ohne pathogenetische Behandlung innerhalb von drei Jahren gibt es Zirrhose. Bei vielen Patienten ist diese Kategorie positive Reaktion auf Kortikosteroid-Therapie markiert, aber 20% stabil bleibt Remission im Fall einer Stornierung von Immunsuppressiva.


Der zweite Typ, mit Antikörpern Leber und Niere Typ 1 (anti-LKM-1) bei 10% der Patienten festgestellt wird, Mikrosomen oft in Kombination mit anti-LKM-3 und Antikörper gegen anti-LC-1 (hepatisches cytosolischen Antigen). Es wird viel seltener beobachtet (bis zu 15% der Patienten mit AIG) und in der Regel bei Kindern. Der Verlauf der Erkrankung ist durch eine höhere histologische Aktivität gekennzeichnet. Über einen Zeitraum von 3 Jahren bildet sich die Zirrhose doppelt so häufig wie beim Hepatitis Typ 1, was eine schlechte Prognose bedingt. Der zweite Typ ist resistenter gegen Arzneimittel-Immunsuppression und der Entzug von Medikamenten führt normalerweise zu einem Rückfall der Krankheit.


Der dritte Typ ist auf das Vorhandensein von Antikörpern gegen das hepatisch-pankreatische Antigen (anti-LP) und das hepatisch lösliche Antigen (anti-SLA) zurückzuführen. Neben den traditionellen Formen der Autoimmunhepatitis gibt es in der klinischen Praxis oft nosologische Formen, die zusammen mit klinischen Symptomen die Merkmale PSC, PBC und virale chronische Hepatitis aufweisen. Diese Formen werden als Autoimmun-Kreuzsyndrome oder Überlappungssyndrome bezeichnet.


Varianten der autoimmunen atypischen Hepatitis:

  • AIG beim PSK;
  • PBC - auf AIG;
  • Kryptogene Hepatitis. Änderung der Diagnose;
  • AMA-negative PBC (AIC).


Der Ursprung von Kreuzsyndromen ist wie viele andere Autoimmunkrankheiten noch unbekannt. Es besteht die Vermutung, dass bei Patienten mit einer genetischen Prädisposition unter dem Einfluss auflösender (triggernder) Faktoren die immunologische Toleranz gegenüber Autoantigenen verletzt wird. Bei Kreuzsyndromen können zwei pathogenetische Hypothesen berücksichtigt werden. In Übereinstimmung mit der ersten Hypothese tragen ein oder mehrere Auslöser zur Entstehung unabhängiger Autoimmunkrankheiten bei, die aufgrund der Gemeinsamkeit vieler pathogenetischer Verknüpfungen die Merkmale eines Kreuzsyndroms annehmen. Die zweite Hypothese setzt das Auftreten eines Kreuzsyndroms a priori unter dem Einfluss von Auflösungsfaktoren auf den entsprechenden genetischen Hintergrund voraus. Zusammen mit einem klar definierten Syndrom von AIG / PXH und AIG / PBC beziehen sich viele Autoren auf diese Gruppe auf solche Zustände wie kryptogene Hepatitis und Cholangitis.


Bis jetzt ist das Problem der Eignung zur Beurteilung der chronischen Hepatitis C mit ausgeprägten Autoimmunkomponenten als atypische Manifestation von AIG nicht gelöst worden. Es gibt Beschreibungen von Fällen, wo nach mehreren Jahren des traditionellen Verlaufs von PBU ohne klare provozierende Faktoren Verschwinden von antimitochondrialen Antikörpern, Erhöhung der Transamiasis, das Auftreten von ANA in einem hohen Titer. Darüber hinaus sind in der pädiatrischen Praxis Beschreibungen von AIG zu PSC bekannt.


Bis heute ist die Assoziation der chronischen Form der Hepatitis C mit verschiedenen extrahepatischen Manifestationen bekannt und ausführlich beschrieben. Für die meisten Krankheiten und Syndrome, die bei einer HCV-Infektion auftreten, ist die Immunpathogenese am wahrscheinlichsten, obwohl bestimmte Mechanismen noch nicht in vielerlei Hinsicht geklärt sind. Bewährte und ungeklärte Immunmechanismen umfassen:

  • Polyklonale und monoklonale Proliferation von Lymphozyten;
  • Sekretion von Zytokinen;
  • Bildung von Autoantikörpern;
  • Die Ablagerung von Immunkomplexen.


Die Häufigkeit von immunvermittelten Erkrankungen und Syndromen bei Patienten mit chronischer Hepatitis C beträgt 23%. Autoimmune Manifestationen sind am typischsten für Patienten mit Haplotyp HLA DR4, assoziiert mit extrahepatischen Manifestationen auch mit AIG. Dies bestätigt die Meinung über die auslösende Rolle des Virus bei der Bildung von Autoimmunprozessen bei Patienten mit einer genetischen Prädisposition. Die Beziehung zwischen der Häufigkeit von Autoimmunmanifestationen und dem Genotyp des Virus wurde nicht gefunden. Immunerkrankungen, die Autoimmunhepatitis begleiten:

  • Herpetiforme Dermatitis;
  • Autoimmun-Thyreoiditis;
  • Fibrosorbierende Alveolitis;
  • Nodales Erythem;
  • Zahnfleischentzündung;
  • Lokale Myositis;
  • Morbus Basedow;
  • Glomerulonephritis;
  • Hämolytische Anämie;
  • Zucker insulinabhängige Hepatitis;
  • Thrombozytopenische idiopathische Purpura;
  • Atrophie der Darmzotten der Darmschleimhaut;
  • Flache Flechte;
  • Irit;
  • Neutropenie;
  • Myasthenia gravis;
  • Perniziöse Anämie;
  • Periphere Neuropathie;
  • Sklerosierende primäre Cholangitis;
  • Rheumatoide Arthritis;
  • Gangränöse Pyodermie;
  • Synovitis;
  • Sjögren-Syndrom;
  • Roter systemischer Lupus erythematodes;
  • Ulzerative unspezifische Colitis;
  • Vitiligo;
  • Nesselsucht.


Welche Faktoren können die Prognose der Erkrankung bei Autoimmunhepatitis bestimmen?


Die Krankheitsprognose hängt in erster Linie von der Gesamtaktivität der Entzündungsprozesse ab, die mit Hilfe traditioneller histologischer und biochemischer Studien bestimmt werden kann. Im Serum ist die Aktivität der Aspartat-Aminotransferase 10 mal höher als normal. Bei einer 5-fachen Erhöhung des AST-Spiegels in Kombination mit Hypergammaglobulinämie (die Konzentration von e-Globulinen sollte mindestens doppelt so groß sein wie üblich), beträgt die 3-Jahres-Überlebensrate von? Patienten und eine 10-Jahres-Überlebensrate bei 10% der Patienten.


Bei Patienten mit verminderter biochemischer Aktivität ist die Gesamtprognose günstiger: Bei 80% der Patienten wird eine 15-Jahres-Überlebensrate erreicht, und die Wahrscheinlichkeit einer Zirrhose beträgt in diesem Zeitraum nicht mehr als 50%. Während der Ausbreitung entzündlicher Prozesse zwischen den Lappen des Portals oder zwischen den Lappen des Portals und den Zentralvenen beträgt die Fünf-Jahres-Sterblichkeitsrate etwa 45% und die Inzidenz der Zirrhose 82%. Die gleichen Ergebnisse werden bei Patienten mit vollständig zerstörten Leberanteilen (multilobuläre Nekrose) beobachtet.


Die Kombination von Zirrhose mit entzündlichen Prozess ist auch sehr schlechte Prognose: mehr als 55% der Patienten innerhalb von fünf Jahren stirbt, etwa 20% - mehr als 2 Jahre von Krampfadern Blutungen. Für Patienten mit periportaler Hepatitis besteht im Gegensatz zu ihnen eine eher niedrige Fünf-Jahres-Überlebensrate. Die Inzidenz von Zirrhose in diesem Zeitraum erreicht 17%. Es sollte wie Aszites und hepatische Enzephalopathie in Abwesenheit von Komplikationen festgestellt werden, was die Wirksamkeit der Behandlung mit Kortikosteroiden reduzieren, Entzündungen spontan in 15-20% der Patienten erlaubt, trotz der Aktivität der Erkrankung.


Diagnose von Autoimmunhepatitis


Bei der Diagnose von Autoimmunhepatitis besonderer Wichtigkeit ist die Bestimmung dieses Markers als antinukleäre Antikörper (ANA), Antikörper gegen Mikrosomen Niere und Leber (anti-LKM), Antikörper Muskelzellen (SMA), hepato löslichen (SLA) und hepato-Pankreasantigene zu glätten ( LP), Asialoglycoprotein zu Rezeptoren (Leberlectin) und Hepatocyten-Plasmamembranantigene (LM).


1993 hat eine internationale Gruppe zur Untersuchung der Autoimmunhepatitis diagnostische Kriterien für diese Krankheit aufgedeckt, die die Diagnose einer wahrscheinlichen und definitiven Autoimmunhepatitis hervorheben. Um eine spezifische Diagnose zu stellen, ist das Fehlen einer Anamnese zur Verwendung von hepatotoxischen Arzneimitteln, Bluttransfusionen, Alkoholmissbrauch erforderlich; Fehlen von Serummarkern der Infektionsaktivität; IgG- und y-Globulin-Spiegel sind mehr als 1,5-mal normal; Titel LKM-1, SMA, ANA, 1:88 für Erwachsene und mehr als 1:20 für Kinder; signifikanter Überschuss von ALT, ASAT und weniger ausgeprägter Anstieg der alkalischen Phosphatase.


Es ist bekannt, dass bei 95% der Patienten mit PBC die Definition von AMA der wichtigste serologische Diagnosemarker der Krankheit ist. Der andere Teil der Patienten mit charakteristischen histologischen und klinisch-biochemischen Zeichen der PBC-AMA wird nicht nachgewiesen. Zur gleichen Zeit behaupten einige Autoren, dass ANA (bis zu 70%), SMA (bis zu 38%) und andere Autoantikörper oft entdeckt werden.


Bis jetzt gibt es keine einheitliche Meinung, die es erlauben könnte, diese Pathologie einer einzigen nosologischen Form zuzuordnen. In der Regel wird dieses Syndrom als autoimmune Cholangitis bezeichnet, deren Verlauf keine spezifischen Merkmale aufweist, was die Grundlage für eine mögliche Sekretion von AMA in der unterschwelligen Konzentration darstellt. AIG / PBC oder echtes Kreuzsyndrom ist normalerweise durch ein gemischtes Krankheitsmuster gekennzeichnet und wird bei 10% der Gesamtzahl der Patienten mit PBC beobachtet.


Bei einem Patienten mit nachgewiesener PBC kann die Diagnose eines echten Cross-Syndroms mit mindestens 2 der 4 folgenden Kriterien gestellt werden:

  • IgG mehr als 2 Normen;
  • ALAT ist mehr als 5 Normen;
  • SMA im diagnostischen Titer (> 1:40);
  • Stepperische periportale Nekrose im Biopathen.


Es besteht eine deutliche Assoziation des AIG / PBC-Syndroms mit DR4, DR3, HLA B8. Im Serum gibt es verschiedene Autoantikörper mit der typischsten Kombination in Form von ANA, AMA und SMA. Die Häufigkeit des Nachweises von AMA bei Patienten mit AIG nach einigen Autoren ist etwa 25%, aber ihre titre, in der Regel erreicht nicht den diagnostischen Wert. Zusätzlich wird, wenn ein YAG-AMA, in den meisten Fällen keine Spezifität für PBC, während 8% der detektierten Ausgabe von typischen Antikörper antigenumembrany (intern) mitochondrialen M2.


Es ist bemerkenswert, auf die Wahrscheinlichkeit von falsch-positiven Ergebnis AMA-Analyse unter Verwendung indirekten Methode durch immuioflyuorestsentsii ähnliche Fluoreszenzmuster mit Anti-LKM-1. Allerdings tritt die Kombination von PBC und AIH meist bei erwachsenen Patienten mit AIH / PSC (Cross-Syndrom) in erster Linie in der pädiatrischen Praxis nachgewiesen, obwohl Fälle von Krankheiten bei Erwachsenen beschrieben.


Der Beginn von AIG / PSC manifestiert sich in der Regel durch klinische und biochemische Anzeichen einer Autoimmunhepatitis mit weiterer Einhaltung von PSC-Symptomen. Der Satz von Serum-Autoantikörpern ist AIG-1 fast ähnlich. Im fortgeschrittenen Stadium zusammen mit den histologischen und serologischen Eigenschaften herkömmlichen YAG beobachtete biochemisches Cholestase-Syndrom und schwere fibrotische Erkrankungen des Gallenleberbiopsiekanales. Dieser Zustand ist mit entzündlichen Darmerkrankungen verbunden, die zum Zeitpunkt der Diagnose jedoch relativ selten sind. Wie es der Fall mit isoliertem PAF wichtigem diagnostischem Verfahren ist hongiografiya (Magnetic Resonance Imaging, chrespochechnaya perkutane, endoskopische retrograde) Lassen multifokalen Ringstruktur innerhalb des Gallengangs zu identifizieren und darüber hinaus.


In diesem Fall sollte ein gutes cholangiographisches Muster mit isolierten Läsionen kleiner Gänge beobachtet werden. Veränderungen der intrahepatischen kleinen Gänge in den frühen Stadien werden durch Ödeme und Proliferation in einigen Portalbahnen und vollständigem Verschwinden in anderen dargestellt, oft in Kombination mit fibrosierender Pericholangitis. Zusammen mit diesem findet sich ein Bild der gewöhnlichen periportalen Hepatitis mit verschiedenen Brücken- oder Stufennekrosen sowie eine ziemlich massive lymphomakrogale Infiltration der periportalen oder portalen Region.

Die diagnostischen Kriterien für AIG / PXH-Syndrom umfassen Folgendes:

  • Assoziation mit Morbus Crohn ist äußerst selten;
  • Die Assoziation mit Colitis ulcerosa ist viel seltener als mit PSC;
  • Erhöhe ASAT, ALT, AP;
  • In 50% der AP, innerhalb der Norm;
  • Erhöhte IgG-Konzentration;
  • Nachweis im Serum SMA, ANA, pANCA;
  • Cholangiogrophes und histologisches Bild von PSC, AIG (selten) oder Kombination von Symptomen.


Im Falle der Autoimmunhepatitis während der histologischen Untersuchung findet sich im Lebergewebe meist ein Bild einer chronischen Hepatitis mit ausgeprägter Aktivität. Überbrückende Nekrosen von Leberparenchym sind charakteristisch, eine große Anzahl von Plasmazellen in entzündlichen Infiltraten in Bereichen der Nekrose von Leberzellen und Portalbahnen. Infiltrat-Lymphozyten bilden oft lymphoide Follikel im Portaltrakt, und periportale Leberzellen bilden glanduläre (drüsige) Strukturen.


Eine massive Infiltration der Lymphoide findet sich auch in der Mitte der Lappen mit ausgedehnten Nekrosen der Hepatozyten. Darüber hinaus besteht in der Regel eine Entzündung des Gallengangs und des Cholangiols des Portaltrakts unter Beibehaltung der Septum- und Interlobularkanäle. Veränderungen in Leberzellen manifestieren fettige und hydrophobe Dystrophie. Histologisch werden bei einem echten Querschnittssyndrom Stufennekrosen in Kombination mit periportaler Infiltration des Portaltraktes und Zerstörung der Gallengänge identifiziert.


Das AIG / PBC-Syndrom entwickelt sich schneller als das konventionelle PBC, während die Geschwindigkeit der Entwicklung mit der Schwere der entzündlichen und nekrotischen Veränderungen im Parenchym korreliert. Oft in der Form eines separaten Quer Syndrom steht auch AIG Kombination mit Autoimmun- Cholangitis, dem ähnlichen Syndrom AIH / PBC läuft, aber in Abwesenheit von Serum AMA.


Der Nachweis von Serum-Autoantikörpern spiegelt das häufigste Autoimmunisierungsereignis bei einer HCV-Infektion wider und wird bei 40-60% der Patienten nachgewiesen. Spectrum-Autoantikörper ausreichend breit und umfasst SMA (11%), ANA (28%), anti-LKM-1 (7%), antithyroid (auf 12,5%), Anti-Phospholipid (25%), p-ANCA (5-12 %), AMA, Rheumafaktor, Anti-ASGP-R usw. Titel dieser Antikörper erreichen meist keine diagnostischen Werte, die auf eine Autoimmunpathologie schließen lassen.


Bei fast 90% der Patienten überschreiten SMA- und ANA-Titer nicht mehr als 1:85. Die Seropositivität für ANA und SMA wird gleichzeitig in nicht mehr als 5% der Fälle festgestellt. Darüber hinaus werden Autoantikörper oft polyklonal, wenn eine HCV-Infektion auftritt, während sie im Fall von Autoimmunkrankheiten auf bestimmte Epitope reagieren.
Untersuchungen von Antikörpern gegen HCV sollten mit Hilfe eines enzymgekoppelten Immunadsorptionstests (ELISA) der zweiten Generation (mindestens) durchgeführt werden, am besten mit einer weiteren Bestätigung der Ergebnisse durch rekombinantes Immunoblotting.


Am Ende des letzten Jahrhunderts, als die Hepatitis C gerade erst untersucht wurde, erschienen in der Literatur Berichte, dass bis zu 40% der Patienten mit AIG-1 und bis zu 80% der Patienten mit AIG-2 positiv auf Anti-HCV waren. Dann stellte sich natürlich heraus, dass die Verwendung des ELISA der ersten Generation bei vielen Patienten ein falsch positives Ergebnis ergab, das durch eine unspezifische Reaktion mit ausgeprägter Hypergammaglobulinämie verursacht wurde.


Zur gleichen Zeit, 11% der Patienten, gerecht wird, dass die Nutzung Kriterien der International Study Group Autoimmunhepatitis, und reagiert nicht auf dem Standard-immunsuppressiven Therapie oder den Rückfall nach Absetzen von Kortikosteroiden nachgewiesen positive Polymerase-Kettenreaktion auf HCV RNA, die der Grund ist, sie als Patienten mit viraler Hepatitis C mit hellen Autoimmunmanifestationen zu betrachten.


Behandlung von Autoimmunhepatitis


Indikationen für die Behandlung von Autoimmunhepatitis sollten in Betracht gezogen werden:

  • Entwicklung des pathologischen Prozesses;
  • Klinische Symptome;
  • ALT ist mehr als normal;
  • AsAt ist 5 mal mehr als normal;
  • Y-Globuline sind 2 mal größer als normal;
  • Histologisch gibt es im Lebergewebe multilobuläre oder brückenartige Nekrosen.


Relativangaben sind:

  • Mäßig ausgedrückte Symptome der Krankheit oder ihrer Abwesenheit;
  • Y-Globuline sind weniger als zwei Normen;
  • ASAT von 3 bis 9 Normen;
  • Morphologische periportale Hepatitis.


Die Behandlung wird nicht im Fall durchgeführt werden, dass die Krankheit ohne Symptome auftritt, mit dekompensierter Leberzirrhose mit Blutungen aus Ösophagusvarizen, AST mindestens drei Standards, gibt es verschiedenen histologische Zeichen Gantry Hepatitis, schwere Zytopenie inaktive Zirrhose. Als pathogenetische Therapie werden in der Regel Glukokortikosteroide eingesetzt. Arzneimittel in dieser Gruppe, um die Aktivität der pathologischen Prozesse verringern, die immunnosupressivnym Einfluss auf K-Zellen, einem Anstieg der Aktivität von T-Suppressoren, signifikante Abnahme der Intensität der Autoimmunreaktionen verursacht werden, die gegen Hepatocyten gerichtet sind.


Die Medikamente der Wahl sind Methylprednisolon und Prednisolon. Die tägliche Anfangsdosis von Prednisolon beträgt etwa 60 mg (selten - 50 mg) während der ersten Woche, während der zweiten Woche - 40 mg, für drei bis vier Wochen - 30 mg, prophylaktische Dosis - 20 mg. Die tägliche Dosis des Medikaments sinkt langsam (unter Kontrolle der Entwicklung der Krankheit, Aktivitätsindikatoren), 2,5 mg alle ein bis zwei Wochen, um die präventive, die der Patient ergreifen muss, um vollständige histologische und klinische-Labor-Remission zu erreichen.


Weitere Behandlung mit einer Erhaltungsdosis von Prednison wird kontinuierlich durchgeführt: von sechs Monaten bis zwei Jahren, und in einigen Patienten - alles Leben. Sobald eine Erhaltungsdosis erreicht wurde, um eine Suppression der Nebennieren zu vermeiden, wird empfohlen, die Therapie mit Prednison zu wechseln, dh das Medikament zweimal täglich einzunehmen.


Vielversprechend ist die Verwendung eines modernen Kortikosteroids Budesonid, das eine hohe Affinität zu Corticosteroid-Rezeptoren und geringen lokalen Nebenwirkungen aufweist. Die Aufnahme von Glucocorticosteroiden als Kontraindikationen sind: Diabetes, arterielle Hypertonie, Postmenopause, Osteoporose, Hustensyndrom.


Zusammen mit Prednisolon wird mit Deligam begonnen. Die Dauer des Verlaufs von Delagamum beträgt 2-6 Monate, bei einigen Patienten - 1,5-2 Jahre. Die Aufnahme der oben beschriebenen Medikamente wird gemäß diesem Schema durchgeführt: während der ersten Woche wird Prednisolon in einer Dosierung von 30 Mg, die zweite Woche - 20 Mg, das dritte und das vierte - 15 Mg verwendet. 10 mg ist die Erhaltungsdosis.


Azathioprin wird nach der ersten Woche der kontinuierlichen Anwendung für 50 mg angewendet. Kontraindikationen - maligne Formationen, Zytopenie, Schwangerschaft, Intoleranz gegenüber Azathioprin. Wenn das Schema nicht wirksam genug ist, ist es am besten, die Dosis von Azathioprin bis zu 150 mg pro Tag zu erhöhen. Die Erhaltungsdosis von Prednisolon beträgt 5-10 mg, Azathiorbin 25-50 mg. Zu den Lebertransplantationsindikationen zählen die Unwirksamkeit des anfänglichen Behandlungsverlaufs für vier Jahre, zahlreiche Rückfälle, Nebenwirkungen der Zytostatika- und Steroidtherapie.


In der Regel ist die Transplantationsprognose günstig, die Fünf-Jahres-Überlebensrate beträgt mehr als 90%. Rückfallrisiken sind bei Patienten mit AIG-1, insbesondere HLA-DRS-positiv, höher, wenn das Risiko mit der Zunahme nach Transplantation zunimmt. Bis heute gibt es experimentelle Behandlungsschemata zur Behandlung von AIG, zu denen Arzneimittel wie Tacrolimus, Cyclosporin, Budesonias, Mycophenolatmofetil und dergleichen gehören. Ihr Einsatz ist jedoch nicht Gegenstand klinischer Studien.


Viele Patienten mit einem echten Kreuz Syndrom AIH / PBC wirksam sind Kortikosteroide, die im Fall unklarer Diagnose ermöglicht es uns, die Ernennung eines experimentellen Prednison in Dosierungen bei der Behandlung von AIH, für einen Zeitraum von drei bis sechs Monaten verwendet zu empfehlen.


Viele Autoren weisen auf eine ausreichend hohe Effizienz der Kombination von Prednisolon mit UDCA hin, was bei vielen Patienten zu einer Remission führt. Nach Einleitung der Remission sollten die Patienten eine unbegrenzte Therapie mit Prednisolon und UDCA erhalten. Die Frage der Abschaffung von Drogen, wie im Fall der isolierten AIH, kann mit der vollständigen Beseitigung von serologischen, biochemischen und histologischen Anzeichen der Krankheit gestellt werden.


Unzureichende Wirksamkeit von Prednisolon oder eher schwerwiegende Wirkungen bei seiner Verabreichung sind Gründe für die Zugabe von Azathioprin zur Therapie. Informationen über die Wirksamkeit von Immunsuppressiva im Fall des AIG / PSC-Syndroms sind umstritten. Während einige Forscher bei vielen Patienten eine Resistenz gegenüber einer Standardbehandlung mit Corticosteroiden angeben, berichten andere von positiven Anzeichen einer positiven Reaktion auf eine Monotherapie mit Prednisolon oder einer Kombination davon mit Azathioprin. Kürzlich veröffentlichte Statistiken zeigen, dass etwa ein Drittel der Patienten (8% mit isolierter Autoimmunhepatitis) während der immunsuppressiven Behandlung stirbt oder sich einer Transplantation unterzieht.


Es sollte berücksichtigt werden, dass Patienten mit PSC als Personen mit hohem Risiko für Gallensepsis und Osteoporose eingestuft werden, was die Möglichkeit der Verwendung von Azathioprin und Kortikosteroiden stark einschränkt.


Ursosan (UDCA) in einer Dosierung von mindestens 15-20 mg / kg kann offensichtlich als Medikament der Wahl beim AIG / PSC-Syndrom angesehen werden. Es ist ratsam, eine UDCA-Testtherapie in Kombination mit Prednisolon durchzuführen, wobei die vorläufigen positiven Ergebnisse der klinischen Studien zu berücksichtigen sind. In Abwesenheit einer signifikanten Wirkung sollte das Arzneimittel aufgehoben werden, um die Entwicklung von Nebenwirkungen zu vermeiden und die Behandlung mit hohen Dosen von UDCA fortzusetzen.


Die Behandlung einer verifizierten HCV-Infektion mit einer Autoimmunkomponente ist besonders schwierig. Die Ernennung von IFN-ss, das an sich ein Auslöser von Autoimmunprozessen ist, kann zu einer Verschlechterung des klinischen Krankheitsverlaufs bis hin zur Entstehung einer sich entwickelnden Leberinsuffizienz führen. Auch Fälle von fulminanter Leberinsuffizienz sind bekannt. Vor dem Hintergrund der Verwendung von IFN bei Patienten mit CHC, unter Berücksichtigung des Vorhandenseins von Autoimmunisierungsmarkern, war das wichtigste serologische Zeichen das Wachstum des Antikörpertiters gegenüber ASGP-R.


Anti-ASGP-R für AIG-1 ist nicht nur charakteristisch, sondern ist höchstwahrscheinlich auch an der Pathogenese von Organschäden bei dieser Krankheit beteiligt. Zur gleichen Zeit, mit Virushepatitis, werden Kortikosteroide die virale Replikation fördern, indem sie die Mechanismen der antiviralen natürlichen Resistenz unterdrücken.


In Kliniken kann der Einsatz von Kortikosteroiden mit SMA- oder ANA-Titern von mehr als 1: 320 empfohlen werden. Wenn eine geringere Expression der Autoimmunkomponente und der Nachweis von Serum-HCV vorliegt, wird den Patienten empfohlen, IFN zu bestimmen.
Andere Autoren halten sich nicht an diese strengen Kriterien und zeigen die hervorragende Wirkung von Immunsuppressiva (Azathioprin und Prednison) mit HCV-Infektion mit schweren Autoimmunkomponente. Es stellt sich heraus, dass die wahrscheinlichen Optionen für die Behandlung von Patienten mit HCV-Infektion mit einer Autoimmunkomponente auf Autoantikörpertitern, den Einsatz von immunsuppressiven Therapie, eine vollständige Unterdrückung von Autoimmun immunsuppressiven Komponenten mit der weiteren Nutzung von IFN konzentrieren. Wenn entschieden wurde, eine Therapie mit Interferon zu initiieren, werden Patienten aus Risikogruppen notwendigerweise einer vollständigen Überwachung während des gesamten Behandlungsverlaufs unterzogen.


Es ist bemerkenswert, dass IFN-Therapie, auch bei Patienten ohne primäre Autoimmunkomponente zu der Bildung von verschiedenen Autoimmunsyndromen führen kann, die Schwere von denen von asymptomatischen Auftreten von Autoantikörpern gegen eine klare klinische Bild einer typischen Autoimmunerkrankung variiert. Im Großen und Ganzen tritt bei 35-85% der Patienten mit chronischer Hepatitis C während der Interferontherapie eine Art von Autoantikörpern auf.


Das häufigste der Autoimmunsyndrome ist eine Störung der Schilddrüse in Form von Hyper- oder Hypothyreose, die bei 2-20% der Patienten auftritt.


Wann muss die Behandlung der Autoimmunhepatitis gestoppt werden?


Die Behandlung mit klassischen Methoden sollte fortgesetzt werden, bis eine Remission eintritt, Nebenwirkungen, offensichtliche klinische Verschlechterung (Versagen kompensatorischer Reaktionen) oder Bestätigung unzureichender Wirksamkeit. Remission in diesem Fall ist das Fehlen von klinischen Symptomen, die Eliminierung von Laborindikatoren, die einen aktiven Entzündungsprozess anzeigen, und eine signifikante Verbesserung des gesamten histologischen Bildes (Nachweis von normalem Lebergewebe, portale Hepatitis und Zirrhose).


Eine Verringerung der Aspartat-Aminotransferase im Blut auf ein doppelt so hohes Niveau weist ebenfalls auf eine Remission hin (wenn es andere Kriterien gibt). Vor dem Ende der Behandlung wird eine Biopsie der Leber durchgeführt, um die Remission zu bestätigen. mehr als die Hälfte der Patienten, die die Labor- und klinischen Anforderungen an Remission, histologisch, aktive Prozesse erfüllen, werden gefunden.


In der Regel tritt eine histologische Besserung nach 3-6 Monaten nach biochemischer und klinischer Erholung auf, so dass die Behandlung während des oben angegebenen Zeitraums fortgesetzt wird, wonach eine Leberbiopsie durchgeführt wird. Das Fehlen eines geeigneten Behandlungseffekts wird durch die sich entwickelnde Verschlechterung der klinischen Symptome und / oder Laborindikatoren, das Auftreten von Aszites oder irgendwelcher Anzeichen einer hepatischen Enzephalopathie (unabhängig von der Bereitschaft der Patienten, alle Vorschriften zu erfüllen) gekennzeichnet sein.


Diese Veränderung sowie die Entwicklung aller Arten von Nebenwirkungen sowie das Fehlen einer sichtbaren Verbesserung des Zustands des Patienten über einen langen Zeitraum hinweg, sind ein Anzeichen für die Verwendung alternativer Behandlungsschemata. Nach 3 Jahren konstanter Therapie übersteigt das Risiko von Nebenwirkungen die Wahrscheinlichkeit einer Remission. Die Behandlung solcher Patienten ist nicht wirksam genug und die Abnahme des Nutzen-Risiko-Verhältnisses rechtfertigt die Ablehnung der üblichen Therapie zugunsten der Alternative.


Prognose der Krankheit bei Autoimmunhepatitis

Wenn Autoimmunhepatitis nicht behandelt wird, ist die Prognose schlecht: die Fünf-Jahres-Überlebensrate - 50%, zehn Jahre - 10%. Bei Anwendung moderner Behandlungsmethoden beträgt die 20-Jahres-Überlebensrate 80%.

Autoimmun-Hepatitis

Was ist Autoimmunhepatitis?

Autoimmune Hepatitis (AIH) - eine fortschreitende Leberentzündungs ​​nekrotischen Natur, wobei die Gegenwart im Blutserum und hepatische Targeting-Antikörper und einem erhöhten Gehalt an Immunglobulinen erkannt wird. Das heißt, Patienten mit Autoimmunhepatitis, tritt Leberzerstörung des eigenen Immunsystems des Körpers. Die Ätiologie der Krankheit ist nicht vollständig verstanden.

Direkte Folgen dieser schnell fortschreitenden Erkrankung sind Nierenversagen und Leberzirrhose, die letztlich zum Tod führen können.

Laut Statistik wird Autoimmunhepatitis in 10-20% der Gesamtzahl aller chronischen Hepatitis diagnostiziert und gilt als eine seltene Krankheit. Frauen leiden 8 Mal häufiger als Männer, während die Spitzeninzidenz auf zwei Altersperioden fällt: 20-30 Jahre und nach 55 Jahren.

Die Ursachen der Autoimmunhepatitis

Die Ursachen der Autoimmunhepatitis sind nicht gut verstanden. Der grundlegende Moment wird als das Vorhandensein eines Defizits der Immunregulation betrachtet - ein Verlust der Toleranz gegenüber seinen eigenen Antigenen. Es wird angenommen, dass eine erbliche Veranlagung eine gewisse Rolle spielt. Vielleicht ist eine solche Reaktion des Organismus eine Reaktion auf die Einführung eines infektiösen Agens aus der äußeren Umgebung, deren Aktivität die Rolle eines "Trigger-Hooks" bei der Entwicklung eines Autoimmunprozesses spielt.

Als solche Faktoren können Masern, Herpes (Epstein-Barr), Hepatitis A, B, C und einige Medikamente (Interferon, etc.) wirken.

Außerdem haben mehr als 35% der Patienten mit dieser Krankheit andere Autoimmunsyndrome.

Krankheiten im Zusammenhang mit AIG:

Hämolytische und perniziöse Anämie;

Rote flache Flechte;

Neuropathie der peripheren Nerven;

Primär sklerosierende Cholangitis;

Von diesen sind rheumatoide Arthritis, Colitis ulcerosa, Synovitis, Morbus Graves am häufigsten in Kombination mit AIG.

Arten von Autoimmunhepatitis

In Abhängigkeit von den im Blut nachgewiesenen Antikörpern werden 3 Arten von Autoimmunhepatitis isoliert, von denen jede natürlich ihre eigenen Besonderheiten aufweist, eine spezifische Antwort auf die Therapie mit Immunsuppressiva und eine Prognose.

Typ 1 (Anti-SMA, Anti-ANA-positiv)

Es kann in jedem Alter auftreten, wird aber häufiger im Alter von 10-20 Jahren und im Alter von über 50 Jahren diagnostiziert. Wenn keine Behandlung verfügbar ist, tritt bei 43% der Patienten innerhalb von drei Jahren eine Zirrhose auf. Bei den meisten Patienten zeigt die immunsuppressive Therapie gute Ergebnisse, bei 20% der Patienten wird eine stabile Remission nach Absetzen beobachtet. Diese Art von AIG ist am häufigsten in den USA und Westeuropa.

Typ 2 (anti-LKM-1 positiv)

Es wird viel seltener beobachtet, es macht 10-15% der Gesamtzahl der AIG-Fälle aus. Meist sind Kinder krank (von 2 bis 14 Jahren). Diese Form der Erkrankung ist durch eine stärkere biochemische Aktivität gekennzeichnet, Leberzirrhose wird in 2 Jahren häufiger als in Hepatitis Typ 1 gebildet.

Typ 2 ist resistenter gegen medizinische Immuntherapie, Absetzen von Medikamenten führt in der Regel zu einem Rückfall. Häufiger als beim Typ 1 gibt es eine Kombination mit anderen Immunerkrankungen (Vitiligo, Thyreoiditis, insulinabhängiger Diabetes, Colitis ulcerosa). In den Vereinigten Staaten wird Typ 2 bei 4% der erwachsenen Patienten mit AIG diagnostiziert, während Typ 1 bei 80% diagnostiziert wird. Es sollte auch angemerkt werden, dass virale Hepatitis C von 50-85% der Patienten mit Typ-2-Erkrankung und nur 11% mit Typ-1-Erkrankung betroffen ist.

Typ 3 (Anti-SLA-positiv)

Bei dieser Art von AIG werden Antikörper gegen das Leberantigen (SLA) gebildet. Ziemlich oft zeigt dieser Typ einen Rheumafaktor. Es sollte angemerkt werden, dass 11% der Patienten mit HCV-Typ 1 auch anti-SLA haben, bleibt daher unklar, ob diese Art der AIH Art oder Typ 1 muss auf einen bestimmten Typ zugeordnet werden.

Zusätzlich zu den herkömmlichen Typen, wie manchmal gestoßen Formen, die, zusammen mit der klassischen Klinik können die Symptome der chronischen Virushepatitis, primäre biliäre Zirrhose oder primär sklerosierende Cholangitis haben. Diese Formen werden Cross-Autoimmun-Syndrome genannt.

Symptome einer Autoimmunhepatitis

In etwa 1/3 der Fälle beginnt die Krankheit plötzlich und ihre klinischen Manifestationen sind von den Symptomen der akuten Hepatitis nicht zu unterscheiden. Daher wird manchmal fälschlicherweise eine virale oder toxische Hepatitis diagnostiziert. Es gibt ausgeprägte Schwäche, Appetitlosigkeit, Urin nimmt eine dunkle Farbe an, intensive Gelbsucht wird beobachtet.

Mit der allmählichen Entwicklung der Krankheit kann Ikterus unbedeutend sein, es gibt eine periodische Strenge und Schmerzen rechts unter den Rippen, eine vorherrschende Rolle spielen vegetative Störungen.

Auf dem Höhepunkt der Symptome, Übelkeit, juckende Haut, Lymphadenopathie (vergrößerte Lymphknoten) beitreten die oben genannten Symptome. Schmerzen und Gelbsucht nicht konstant, verstärken während der Dauer der Exazerbationen. Auch während Exazerbationen kann es Anzeichen von Aszites (Flüssigkeitsansammlung in der Bauchhöhle) geben. Es gibt eine Zunahme der Leber und der Milz. Auf dem Hintergrund der Autoimmunhepatitis tritt Amenorrhoe bei 30% der Frauen auf, Hirsutismus (vermehrte Haarigkeit) ist bei Jungen und Männern - Gynäkomastie möglich.

Typische Hautreaktionen sind Kapillaritis, Erythem, Teleangiektasien (vaskuläre Sterne) im Gesicht, am Hals, an den Händen und auch an Akne, da praktisch alle Patienten Anomalien im endokrinen System aufweisen. Hämorrhagischer Ausschlag hinterlässt Pigmentierung nach sich.

Systemische Manifestationen von Autoimmunhepatitis umfassen Polyarthritis großer Gelenke. Diese Krankheit ist durch eine Kombination von Leberschäden und Immunstörungen gekennzeichnet. Es gibt solche Krankheiten wie Colitis ulcerosa, Myokarditis, Thyreoiditis, Diabetes, Glomerolunephritis.

Zur gleichen Zeit tritt bei 25% der Patienten die Krankheit asymptomatisch in frühen Stadien auf und wird nur im Stadium der Leberzirrhose gefunden. Bei einem akuten Infektionsprozess (Herpesvirus Typ 4, Virushepatitis, Cytomegalovirus) wird die Diagnose einer Autoimmunhepatitis in Frage gestellt.

Diagnose

Diagnostische Kriterien der Krankheit sind serologische, biochemische und histologische Marker. Solche Methoden der Forschung, wie Ultraschall, Leber-MRT, spielen keine signifikante Rolle bei der Diagnose.

Die Diagnose "Autoimmunhepatitis" kann unter folgenden Bedingungen gestellt werden:

In der Anamnese gibt es keine Fakten der Bluttransfusion, die Aufnahme von hepatotoxischen Drogen, die jüngste Verwendung von Alkohol;

Das Niveau der Immunglobuline im Blut übersteigt die Norm um das 1,5-fache oder mehr;

Im Blutserum wurden keine Marker für aktive Virusinfektionen (Hepatitis A, B, C, Epstein-Barr-Virus, Cytomegalovirus) nachgewiesen;

Antikörpertiter (SMA, ANA und LKM-1) übersteigen die Raten von 1:80 für Erwachsene und 1:20 für Kinder.

Die Diagnose wird schließlich anhand von Leberbiopsie-Ergebnissen bestätigt. Die histologische Untersuchung sollte eine abgestufte oder überbrückte Nekrose des Gewebes, lymphoide Infiltration (Ansammlung von Lymphozyten) zeigen.

Autoimmunhepatitis muss von chronischer Virushepatitis, Morbus Wilson, Droge und alkoholische Hepatitis, nicht-alkoholische Fettleberkrankheit, Cholangitis, primäre biliäre Zirrhose unterschieden werden. Auch das Vorhandensein von Pathologien wie die Schädigung der Gallenwege, Granulome (Knötchen vor dem Hintergrund des entzündlichen Prozesses gebildet) ist unzulässig - höchstwahrscheinlich zeigt es eine andere Pathologie.

AIG unterscheidet sich von anderen Formen der chronischen Hepatitis durch die Tatsache, dass es in diesem Fall nicht notwendig ist, auf die Diagnose zu warten, wenn die Krankheit chronisch wird (dh etwa 6 Monate). Diagnose AIG kann jederzeit im klinischen Verlauf sein.

Behandlung von Autoimmunhepatitis

Die Therapie basiert auf der Verwendung von Glukokortikosteroiden - Immunsuppressiva (Unterdrückung der Immunität). Dies ermöglicht es, die Aktivität von Autoimmunreaktionen zu verringern, die Leberzellen zerstören.

Derzeit gibt es zwei Behandlungsregime: kombiniert (Prednisolon + Azathioprin) und Monotherapie (hohe Dosen von Prednisolon). Ihre Wirksamkeit ist ungefähr die gleiche, beide Schemata ermöglichen eine Remission und erhöhen den Prozentsatz des Überlebens. Allerdings ist die Kombinationstherapie durch eine geringere Inzidenz von Nebenwirkungen gekennzeichnet, die 10% beträgt, während die Behandlung mit nur Prednisolon diese Zahl erreicht 45%. Daher ist bei einer guten Verträglichkeit von Azathioprin die erste Option vorzuziehen. Insbesondere ist eine Kombinationstherapie für ältere Frauen und Patienten indiziert, die an Diabetes, Osteoporose, Fettleibigkeit, erhöhter nervöser Erregbarkeit leiden.

Monotherapie wird für schwangere Frauen, Patienten mit verschiedenen Neoplasmen, die an schweren Formen von Zytopenie (Mangel an bestimmten Arten von Blutzellen) leiden, vorgeschrieben. Im Verlauf der Behandlung, nicht länger als 18 Monate, werden keine signifikanten Nebenwirkungen beobachtet. Während der Behandlung nimmt die Dosis von Prednisolon allmählich ab. Die Dauer der Behandlung von Autoimmunhepatitis ist von 6 Monaten bis 2 Jahren, in einigen Fällen wird die Therapie während des gesamten Lebens durchgeführt.

Indikationen für die Steroidtherapie

Die Behandlung mit Steroiden ist obligatorisch mit Verlust der Arbeitsfähigkeit, sowie der Nachweis der histologischen Analyse von Brücken- oder Steppennekrosen. In allen anderen Fällen wird die Entscheidung auf individueller Basis getroffen. Die Wirksamkeit der Behandlung mit Kortikosteroiden wurde nur bei Patienten mit einem aktiv progressiven Prozess bestätigt. Bei schlecht ausgedrückten klinischen Symptomen ist das Verhältnis zwischen Nutzen und Risiko unbekannt.

Im Falle einer ineffektiven immunsuppressiven Therapie, die für vier Jahre durchgeführt wird, mit häufigen Rückfällen und schweren Nebenwirkungen, ist die einzige Lösung eine Lebertransplantation.

Prognose und Prävention

Wenn es keine Behandlung gibt, dann schreitet die Autoimmunhepatitis fort, spontane Remissionen sind unmöglich. Die unvermeidliche Folge ist Leberinsuffizienz und Leberzirrhose. Die Fünf-Jahres-Überlebensrate liegt in diesem Fall innerhalb von 50%.

Bei rechtzeitiger und richtig gewählter Therapie kann bei den meisten Patienten eine stabile Remission erreicht werden, eine 20-Jahres-Überlebensrate beträgt in diesem Fall 80%.

Die Kombination von akuter Leberentzündung mit Zirrhose hat eine schlechte Prognose: 60% der Patienten sterben innerhalb von fünf Jahren, 20% innerhalb von zwei Jahren.

Bei Patienten mit Stufennekrose beträgt die Inzidenz von Zirrhose innerhalb von fünf Jahren 17%. Wenn es keine Komplikationen wie Aszites und hepatische Enzephalopathie gibt, die die Wirksamkeit der Steroidtherapie reduzieren, wird der Entzündungsprozess bei 15-20% der Patienten unabhängig von der Aktivität des Krankheitsverlaufs selbstzerstörerisch.

Die Ergebnisse der Lebertransplantation sind vergleichbar mit der Remission durch Medikamente: 90% der Patienten haben eine günstige 5-Jahres-Prognose.

Bei dieser Krankheit ist nur eine Sekundärprävention möglich, die aus einem regelmäßigen Besuch beim Gastroenterologen und einer konstanten Überwachung des Spiegels von Antikörpern, Immunglobulinen und der Aktivität von Leberenzymen besteht. Patienten mit dieser Krankheit wird empfohlen, ein sparendes Regime und Diät zu halten, körperliche und emotionale Belastungen zu begrenzen, vorbeugende Impfung zu verweigern, um die Einnahme von verschiedenen Medikamenten zu begrenzen.

Der Autor des Artikels: Maksim Evgenievich Kletkin, Hepatologe, Gastroenterologe

Autoimmun-Hepatitis

Autoimmunhepatitis - eine chronische entzündliche Immunvermittelte progressive Lebererkrankung, die durch das Vorhandensein von spezifischen Autoantikörpern, erhöhte Spiegel von Gamma-Globulin und eine ausgeprägte positive Reaktion auf die Therapie Immunsuppressiva gekennzeichnet ist.

Zum ersten Mal wurde im Jahr 1950 von J. Waldenström eine rasch fortschreitende Hepatitis mit Leberzirrhoseerscheinungen (bei jungen Frauen) beschrieben. Die Krankheit wird durch Ikterus begleitet, erhöhte Spiegel von Serum-Gammaglobuline, Menstruationsstörungen und reagieren gut auf die Therapie ACTH. Auf der Basis von antinukleären Antikörpern im Blut der Patienten festgestellt (die ANA), die spezifisch für Lupus erythematodes (lupus), im Jahre 1956 hat sich die Krankheit wurde „lupoide Hepatitis“ genannt; Der Begriff "Autoimmunhepatitis" wurde fast 10 Jahre später, 1965, eingeführt.

Wie schon im ersten Jahrzehnte nach der Autoimmunhepatitis zum ersten Mal beschrieben wurde, ist es häufiger bei jungen Frauen diagnostiziert, so weit eine falsche Vorstellung erhalten, dass es eine Krankheit junger Menschen ist. In der Tat, das Durchschnittsalter der Patienten - 40-45 Jahre, aufgrund der zwei Spitzen Einfalls: im Alter zwischen 10 und 30 Jahren und zwischen 50 bis 70. Es ist bezeichnend, dass nach 50 Jahren der Autoimmunhepatitis in zweimal debütieren wird wahrscheinlicher als 30.

Die Inzidenz der Erkrankung ist extrem niedrig (obwohl es eines der am meisten untersuchte in der Struktur einer Autoimmunerkrankung ist) und ist sehr unterschiedlich in den einzelnen Ländern: in der europäischen Bevölkerung die Prävalenz von Autoimmunhepatitis ist 0,1-1,9 Fälle pro 100 000, und zum Beispiel in Japan - nur 0,01-0,08 pro 100 000 Einwohner pro Jahr. Die Inzidenz bei verschiedenen Geschlechtern ist auch sehr unterschiedlich: das Verhältnis von kranken Frauen und Männern in Europa ist 4: 1, in den Ländern des amerikanischen Kontinents - 4,7: 1, in Japan - 10: 1.

Ungefähr in 10% der Patienten ist die Krankheit asymptomatisch und ist ein zufälliger Befund während der Untersuchung aus einem anderen Grund, in 30% entspricht die Schwere der Leberschädigung nicht den subjektiven Empfindungen.

Ursachen und Risikofaktoren

Das Hauptsubstrat für die Entwicklung von progressiven entzündlich-nekrotischen Veränderungen im Lebergewebe ist die Reaktion der Autoaggression des Immunsystems auf seine eigenen Zellen. Im Blut von Patienten mit Autoimmunhepatitis sind einige Arten von Antikörpern, aber das wichtigste für die Entwicklung von pathologischen Veränderungen sind Autoantikörper Muskel oder antigladkomyshechnye Antikörper (SMA) und antinukleäre Antikörper (ANA) zu glätten.

Die Wirkung von SMA-Antikörpern richtet sich gegen das Protein in der Struktur der kleinsten Strukturen von glatten Muskelzellen, antinukleäre Antikörper arbeiten gegen Kern-DNA und die Proteine ​​der Zellkerne.

Kausale Faktoren, die die Kette von Autoimmunreaktionen auslösen, sind nicht zuverlässig bekannt.

Der mögliche Verlust der Provokateure des Immunsystems der Fähigkeit zu unterscheiden zwischen „dem - fremden“ als eine Reihe von Viren mit hepatotropic Wirkung einiger Bakterien, aktive Metaboliten und toxische Medikamente, genetische Veranlagung:

  • Viren der Hepatitis A, B, C, D;
  • Epstein-Viren - Barr, Masern, HIV (Retrovirus);
  • Herpes-Simplex-Virus (einfach);
  • Interferone;
  • Salmonellen Vi-Antigen;
  • Hefepilze;
  • Allel-Transport (Strukturvarianten der Gene) HLA DR B1 * 0301 oder HLA DR B1 * 0401;
  • Empfang Methyldopa, Oksifenizatina, Nitrofurantoin, Minocyclin, Diclofenac, Propylthiouracil, Isoniazid und anderen Drogen.

Formen der Krankheit

Es gibt 3 Arten von Autoimmunhepatitis:

  1. Es tritt in etwa 80% der Fälle auf, häufiger bei Frauen. Gekennzeichnet klassische klinische (lupoide Hepatitis), und das Vorhandensein von SMA-ANA- Antikörpern gleichzeitige Immunpathologie in anderen Organen (Autoimmunthyreoiditis, Colitis ulcerosa, Diabetes und andere.) Schlaff turbulente Passage ohne klinische Manifestationen.
  2. Ist der maligne Verlauf, die ungünstige Prognose (zum Zeitpunkt der Diagnostik der Zirrhose ist schon bei 40-70% der Patientinnen festgestellt), entwickelt sich auch bei den Frauen öfter. Gekennzeichnet durch das Vorhandensein von Antikörpern LKM-1 im Blut gegen Cytochrom P450, Antikörper LC-1. Extrahepatische Immunsymptome sind ausgeprägter als bei Typ I.
  3. Die klinischen Symptome ähneln denen des Hepatitis-I-Typs, wobei das Hauptmerkmal der Nachweis von SLA / LP-Antikörpern gegen lösliches Leberantigen ist.

Gegenwärtig wird die Existenz von Autoimmunhepatitis Typ III in Frage gestellt; es wird vorgeschlagen, es nicht als eigenständige Form, sondern als Sonderfall der Typ-I-Krankheit zu betrachten.

Patienten mit Autoimmunhepatitis benötigen eine lebenslange Therapie, da in den meisten Fällen die Krankheit wieder auftritt.

Die Einteilung der Autoimmunhepatitis in Typen hat keine signifikante klinische Bedeutung und stellt ein größeres wissenschaftliches Interesse dar, da sie keine Änderungen im Plan der diagnostischen Maßnahmen und Behandlungstaktiken mit sich bringt.

Symptome

Manifestationen der Krankheit sind unspezifisch: Es gibt kein einziges Zeichen, das es eindeutig als ein Symptom der Autoimmunhepatitis einstufen könnte.

Die Autoimmunhepatitis beginnt in der Regel nach und nach mit solchen häufigen Symptomen (ein plötzliches Auftreten tritt in 25-30% der Fälle auf):

  • unbefriedigender allgemeiner Gesundheitszustand;
  • Verringerung der Toleranz gegenüber gewöhnlichen körperlichen Belastungen;
  • Schläfrigkeit;
  • schnelle Ermüdung;
  • Schwere und Berührungsgefühl im rechten Hypochondrium;
  • vorübergehende oder dauerhafte ikterische Färbung der Haut und der Sklera;
  • dunkle Farbe des Urins (Bierfarbe);
  • Episoden der Körpertemperatur steigen;
  • Abnahme oder totale Appetitlosigkeit;
  • Muskel- und Gelenkschmerzen;
  • Menstruationszyklusstörungen bei Frauen (bis zum völligen Stillstand der Menstruation);
  • Spasmus der spontanen Tachykardie;
  • Juckreiz;
  • Rötung der Handflächen;
  • Punktblutungen, vaskuläre Sprossen auf der Haut.

Die Autoimmunhepatitis ist eine systemische Erkrankung, bei der eine Reihe von inneren Organen betroffen sind. Extrahepatische Immunsymptome, die mit Hepatitis assoziiert sind, werden bei etwa der Hälfte der Patienten festgestellt und sind am häufigsten durch die folgenden Krankheiten und Zustände vertreten:

  • rheumatoide Arthritis;
  • autoimmune Thyreoiditis;
  • Sjögren-Syndrom;
  • systemischer Lupus erythematodes;
  • hämolytische Anämie;
  • Autoimmunthrombozytopenie;
  • rheumatische Vaskulitis;
  • fibrosierende Alveolitis;
  • Raynaud-Syndrom;
  • Vitiligo;
  • Alopezie;
  • rote flache Flechte;
  • Bronchialasthma;
  • fokale Sklerodermie;
  • CREST-Syndrom;
  • Überlappungssyndrom;
  • Polymyositis;
  • insulinabhängiger Diabetes mellitus.

Ungefähr in 10% der Patienten ist die Krankheit asymptomatisch und ist ein zufälliger Befund während der Untersuchung aus einem anderen Grund, in 30% entspricht die Schwere der Leberschädigung nicht den subjektiven Empfindungen.

Diagnose

Zur Überprüfung der Diagnose "Autoimmunhepatitis" wird eine umfassende Untersuchung des Patienten durchgeführt.

Manifestationen der Krankheit sind unspezifisch: Es gibt kein einziges Zeichen, das es eindeutig als ein Symptom der Autoimmunhepatitis einstufen könnte.

Zunächst einmal ist es notwendig, das Fehlen von Bluttransfusionen und eine Geschichte von Alkoholmissbrauch und zum Ausschluss anderer Lebererkrankungen, Gallenblase und der Gallenwege (Leber-Gallen-Zonen), wie zur Bestätigung:

  • Virushepatitis (hauptsächlich B und C);
  • Wilson-Krankheit;
  • Mangel an Alpha-1-Antitrypsin;
  • Hämochromatose;
  • medikamentöse (toxische) Hepatitis;
  • primär sklerosierende Cholangitis;
  • primäre biliäre Zirrhose.

Labordiagnostische Methoden:

  • Einstellung des Spiegels von Serum-Gammaglobulin oder Immunglobulin G (IgG) (mindestens 1,5 Mal erhöht);
  • Nachweis in Serum antinukleären Antikörpern (ANA), anti-glatte Muskulatur (SMA), Leber-Nieren-Mikrosomen-Antikörper (LKM-1), Antikörper gegen lösliches Antigen Leber (SLA / LP), an den Asialoglycoprotein-Rezeptor (ASGPR), Aktin-Antikörper (AAA ), ANCA, LKM-2, LKM-3, AMA (Erwachsener Titer ≥ 1:88, bei Kindern ≥ 1:40);
  • Bestimmung des Transaminasenspiegels ALT und AST Blut (erhöht).
  • Ultraschall der Bauchhöhle;
  • Computer- und Magnetresonanz-Bildgebung;
  • Punktions-Biopsie gefolgt von histologischer Untersuchung von Biopsien.

Behandlung

Die Hauptmethode der Therapie für die Autoimmunhepatitis ist die immunsuppressive Therapie mit Glukokortikosteroiden oder deren Kombination mit Zytostatika. Mit einer positiven Reaktion auf die laufende Behandlung können Medikamente nicht früher als in 1-2 Jahren zurückgezogen werden. Es sollte beachtet werden, dass nach dem Entzug von Medikamenten 80-90% der Patienten eine wiederholte Aktivierung der Symptome der Krankheit zeigen.

Trotz der Tatsache, dass die meisten Patienten vor dem Hintergrund der fortlaufenden Therapie eine positive Dynamik haben, bleiben etwa 20% immun gegen Immunsuppressiva. Etwa 10% der Patienten hatten auszusetzen Behandlung aufgrund von Komplikationen entwickeln (Erosionen und Ulzerationen der Magenschleimhaut und Zwölffingerdarmgeschwüren, sekundäre infektiöse Komplikationen, Syndrom der Hypophyse -. Cushing-Syndrom, Fettleibigkeit, Osteoporose, Bluthochdruck, Knochenmarkdepression und andere).

In der komplexen Behandlung übersteigt die 20-Jahres-Überlebensrate 80%, mit Dekompensation des Prozesses sinkt sie auf 10%.

Neben der Arzneimitteltherapie führten extrakorporalen hemocorrection (volumetrisch Plasmapherese, krioaferez), die Behandlungsergebnisse verbessern: Regress der klinischen Symptome, reduzierte Serumkonzentration von gamma-Globulinen und Antikörpertiters.

Wenn die Wirkung von Pharmakotherapie und Hämokorrektur für 4 Jahre abwesend ist, ist eine Lebertransplantation indiziert.

Mögliche Komplikationen und Konsequenzen

Komplikationen der Autoimmunhepatitis können sein:

  • Entwicklung von Nebenwirkungen der Therapie, wenn die Veränderung des Verhältnisses "Risiko - Nutzen" eine weitere Behandlung unangemessen macht;
  • hepatische Enzephalopathie;
  • Aszites;
  • Blutung aus Krampfadern der Speiseröhre;
  • Zirrhose der Leber;
  • Leberzellversagen.

Prognose

Bei unbehandelter Autoimmunhepatitis beträgt das 5-Jahres-Überleben 50%, das 10-Jahres-Überleben beträgt 10%.

Nach 3 Jahren aktiver Behandlung wird bei 87% der Patienten eine labor- und instrumentell bestätigte Remission erreicht. Das größte Problem ist die Reaktivierung von Autoimmunprozessen, die bei 50% der Patienten für ein halbes Jahr und 70% nach 3 Jahren ab Behandlungsende beobachtet wird. Nach Erreichen einer Remission ohne Erhaltungstherapie kann diese nur bei 17% der Patienten aufrechterhalten werden.

In der komplexen Behandlung übersteigt die 20-Jahres-Überlebensrate 80%, mit Dekompensation des Prozesses sinkt sie auf 10%.

Diese Daten rechtfertigen die Notwendigkeit einer lebenslangen Therapie. Wenn der Patient darauf besteht, die Behandlung abzubrechen, ist eine Nachuntersuchung alle 3 Monate erforderlich.

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